妊娠合并肝硬化

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肝硬化(cirrhosis of licer)是一种由各种因素引起的弥散性、进行性的肝脏损害的疾病肝细胞广泛的变性坏死,网状蛋白结构破坏,肝细胞结节再生,大量的结缔组织增生形成纤维分隔,形成假性肝小叶,肝脏萎缩变硬。临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现,早期症状不明显,晚期出现消化道出血肝性脑病继发感染等严重并发症,危及母儿生命。以往报道妊娠合并肝硬化的孕产妇死亡率很高,过去不主张肝硬化患者继续妊娠。近年来肝硬化治疗方法的进步和围生期监测的加强,妊娠合并肝硬化可以有较好的预后。

目录

妊娠合并肝硬化的病因

(一)发病原因

肝硬化常见病因为病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸虫病、药物性中毒化学毒物、胆汁淤积性、遗传代谢性缺陷等。欧美国家以酒精性中毒为主要原因,约占65%。与男性相比,女性更易引起酒精性肝硬化,引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少,持续时间短。我国以病毒性肝炎为肝硬化的主要病因,乙型、丙型和丁型病毒性肝炎与肝硬化的关系密切。20世纪70年代后血吸虫病肝硬化已少见。心源性、胆汁性、自身免疫性、先天性代谢缺陷性肝硬化在我国十分罕见。

(二)发病机制

1.肝硬化对妊娠分娩的影响 病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、药物或化学中毒等是肝硬化的常见病因。代偿性肝硬化妊娠结局良好,失代偿性肝硬化可引起代谢障碍,对妊娠及胎儿均有不良影响,文献报道肝硬化患者流产率为8%~13.7%,早产率为15%~20%,围生儿死亡率为17.9%~18.2%,均较正常妊娠增加。在存活的婴儿中,未见先天性肝硬化报道,但低体重儿和胎儿窘迫发生率增高。

妊娠合并肝硬化使妊娠高血压综合征发病率增高,文献报道可达81.8%。可能与肝硬化患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增加、低蛋白血症雌激素代谢障碍和缺氧有关,可使病情进一步恶化。肝硬化合并腹水、低蛋白、子宫肌纤维水肿等,临产后易导致宫缩乏力,产程停滞。由于凝血机制障碍、凝血因子缺乏可引起产后出血。而肝硬化病人贫血、低蛋白等使机体免疫力下降,易发生产后感染。孕产妇合并肝硬化死亡原因主要有消化道出血、产后出血和肝性脑病。文献报道,产妇病死率可达10.34%。

2.妊娠对肝硬化的影响 妊娠是否对肝硬化有影响,学者们意见不一。部分学者认为,妊娠对肝硬化无不良影响,肝脏代偿功能好者,可正常妊娠分娩。但是大多数观点则认为妊娠加重肝脏负担,更易产生腹水,使肝硬化的病情恶化。另外,肝硬化病人多伴有食管胃底静脉曲张妊娠期血容量增加,门静脉系统过度充盈,妊娠子宫增大,腹内压增高,可加重食管静脉扩张,加之分娩期第2产程孕妇用力屏气等因素,均可使食管、胃底静脉曲张破裂,发生大出血,危及生命。

妊娠合并肝硬化的症状

1.病史 有肝炎史或血吸虫病史、慢性酒精中毒营养不良等病史,多数人在受孕前已在内科确诊肝硬化

2.临床表现

(1)肝功能代偿期:症状较轻,可有乏力食欲减退腹胀不适等,这些症状常在劳累时出现,经休息后缓解。体征不明显,肝脏常肿大,部分患者有脾大,可出现蜘蛛痣肝掌

(2)肝功能失代偿期:食欲减退是常见症状,有时伴恶心呕吐体重减轻、疲倦乏力,上腹部疼痛或腹胀,牙龈鼻出血或有呕血黑粪体格检查可发现面色黝黑、消瘦枯萎、皮肤黏膜紫斑出血点腹壁静脉怒张腹水、肝脏中等硬度、表面光滑,晚期病人肝脏缩小、坚硬,表面呈结节,脾大。

肝硬化的起病和病程一般比较缓慢,病情隐匿,潜伏期较长,3~5年或更长。许多患者直到肝功能代偿不全时才到医院就诊,因此及早诊断肝硬化十分重要。肝硬化的诊断主要依靠病史、临床表现以及辅助检查;只有当诊断不明确时才行肝穿刺活检。

妊娠合并肝硬化的诊断

妊娠合并肝硬化的检查化验

1.血常规 程度不等的贫血脾功能亢进时可伴有白细胞血小板降低。

2.尿常规 代偿期一般无变化,有黄疸尿胆原胆红素增加,出现肝肾综合征时有蛋白、管型和血尿等。

3.肝功能 代偿期肝功能正常;失代偿期肝功能异常转氨酶升高明显,胆固醇降低,胆酸鹅脱氧胆酸比例失调;血清白蛋白降低,球蛋白升高,白球比例失调;黄疸时血清总胆红素直接胆红素均升高;晚期凝血功能障碍

4.免疫学检查 ①细胞免疫降低,多数患者的CD3、CD4和CD8细胞降低;②体液免疫增加,IgGIgA浓度均升高,一般以IgG升高为主;③有时可出现非特异性自身抗体;④病因为病毒性肝炎者,肝炎病毒抗原抗体阳性。

1.B超 早期可见肝脏肿大,肝实质致密,回声增强、增粗。晚期肝脏缩小,表面结节状,凹凸不平,常伴有腹水

2.食管钡餐X检查 食管静脉曲张时可见虫蚀样或蚯蚓充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。

3.CTMRI 早期肝脏肿大,晚期肝左右比例失调,肝表面不规则;脾脏增大,腹水。

4.内镜检查 可直接见静脉曲张,了解曲张程度和部位,若有出血可见出血点,并予以止血

5.肝活组织检查 肝穿刺活组织检查不仅有确诊价值,也可了解肝硬化的组织类型、肝细胞损害结缔组织形成的程度,有助于决定治疗和判断预后。

妊娠合并肝硬化的鉴别诊断

肝脏肿大者应与慢性肝炎原发性肝癌华支睾吸虫病等鉴别。出现腹水者应与结核性腹膜炎缩窄性心包炎营养不良性水肿慢性肾炎等鉴别。对胆汁性肝硬化应区别是肝内或肝外梗阻。此外出现并发症时应与消化性溃疡出血尿毒症糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。

妊娠合并肝硬化的并发症

孕妇的并发症包括贫血妊高征产后出血、产后感染等。国外报道妊娠合并肝硬化患者孕妇并发症的发生率高达40%以上。由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统均经过肝脏代谢肝硬化时该系统的活性增加,加之贫血、低蛋白血症等,妊高征的发病率增加。由于肝硬化患者的凝血因子缺乏宫缩乏力,产后出血的发生率升高。肝硬化患者的抵抗力降低,以及低蛋白血症、贫血、以及产时疲劳等因素,产后感染的发生率升高。

妊娠合并肝硬化的预防和治疗方法

妊娠合并肝硬化的预防措施主要是针对原发疾病的预防,早期诊断与治疗。

妊娠合并肝硬化的西医治疗

(一)治疗

1.早期妊娠时是否继续妊娠的原则 妊娠早期有肝功能不全凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇,应及早终止妊娠。如单有食管静脉曲张,患者又迫切希望妊娠,则先做门腔静脉分流术后再妊娠,大多数能平稳地分娩

2.决定继续妊娠

(1)妊娠中晚期处理:产科内科外科共同管理。

①饮食治疗:应给予高维生素、适量蛋白和碳水化合物、低盐、低脂肪、易消化的饮食。

②注意休息,尽可能减少体能消耗。

保肝治疗:主要为补充多种维生素及肌苷等,也可用丹参黄芪等中药以达活血化淤理气功效。

腹水治疗:大部分肝硬化合并妊娠孕妇,孕期都出现了程度不同的腹水,在给予限制水钠、利尿及补充血浆白蛋白治疗后,均可取得良好疗效。

A.限制水钠:控制钠摄入量,较控制摄水量更为重要。一般开始时应严格控制钠盐及含钠食物摄入,以后再根据情况加以调整,水的摄入量一般控制在每天1000ml以下。

B.利尿:对伴有全身水肿的腹水患者,在应用利尿剂时,每日体重减轻(水的负平衡)应控制在1000g以内,而全身无水肿者,每天体重减轻不应>300g。另须注意低血钾、低血钠、低氯性碱中毒氮质血症肝性脑病并发症的发生。

C.血浆白蛋白的补充:适用于临时紧急措施。从远期疗效看,无明显优越性。

D.促进白蛋白合成:14氨基酸-800,有助于白蛋白合成,可有效地治疗腹水,对肝功能正常的肝硬化,本疗法效果显著。用法:每天250ml与等量的10%葡萄糖液串联后静脉滴注

E.腹水回收:腹水中含有一定量的蛋白,将此蛋白重新进入血液循环,可减轻或消除腹水的形成。单独输入腹水不应超过同一单位时间内尿量的500ml,否则有可能发生食管静脉曲张破裂出血的危险。腹水输入加利尿剂的联合应用,较单独输入法更为合理、有效和安全。

⑤预防食管静脉破裂:饭后不要立即仰卧,避免胃内容物反流。食物不应粗糙,服药片应研碎。尽可能避免增加腹压的动作,如咳嗽、屏气等。妊娠期一旦发生食管静脉破裂出血,应与内外科医师一起,根据出血情况选用药物止血、三腔管气囊填塞术、食管镜下局部静脉注入硬化剂或紧急手术止血。

(2)分娩方式:肝功能处于代偿期无并发症的肝硬化孕妇,估计产程顺利,可阴道试产,并做好输血、补充凝血因子等改善凝血功能的治疗。第1产程时避免过累,补充营养,维持水和电解质平衡。第2产程避免屏气及腹部加压,及时助产。产时小儿头娩出后即给宫缩剂,预防产后出血。产前、产时、产后禁用止痛、镇静药。产后继续注意子宫收缩情况,使用对肝脏无损害的抗生素感染

有食管静脉曲张的肝硬化孕妇,或有产科指征的应剖宫产终止妊娠。手术者应由有操作熟练和有经验者担任,尽可能减少出血及缩短手术时间。

产褥期注意休息及营养,随访肝功能,不要哺乳。

(二)预后

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