呼吸病学/其他常见革兰阴性杆菌肺炎

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医院内获得肺炎多为革兰阴性杆菌所引起,包括肺炎杆菌、绿脓杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌等,均为需氧菌,在机体免疫力减损时易于发病。住院病人使用机械呼吸湿化器、雾化器和各种导管亦可招致细菌感染。此外,肺外感染灶可因形成菌血症而将致病菌传播到肺部。

肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合,组织坏死后容易形成多发性脓肿,一般双侧肺下叶多受累;若波及胸膜,则可引起胸膜渗液或脓胸

从痰或血中培养出致病菌才能作病原学确诊。痰液采集后须在10min内接种培养,多次培养出同一种细菌,或作痰定量培养则临床诊断意义更大。为了避免口腔常存菌的污染,可用塑料导管环甲膜从气管内吸痰,或用纤支镜从下呼吸道吸痰通过防污染毛刷取样作细菌培养血清抗体测定有助于诊断。绿脓杆菌肺炎时血清绿脓杆菌凝集试验可阳性。治疗革兰阴性杆菌肺炎之前应作细菌的敏感试验,以便选用有效药物。院内感染重症肺炎患者在未明确致病菌之前,可试用氨基甙类抗生素半合成青霉素头孢菌素(院外感染病例可先试用青霉素G氨苄西林,因革兰阳性球菌感染的机会较多)。

绿脓杆菌肺炎病死率高达80%,适当联合使用抗生素可使之降至50%。一般用半合成青霉素加氨基甙类抗生素。羧苄西林(carbenicllin)每日-30g静滴、磺苄西林(sulbenicillin)或呋苄西林(furbenicillin)每日-12g静滴,替卡西林(ticarcillin)每日-18g静滴。与一种氨基甙类抗生素(庆大霉素每日-24万单位、或妥布霉素每日-320mg)并用效果甚好。对妥布霉素耐药者,可改用丁胺卡那霉素(amikacin)每日-0.4g,分2次注,若耐药,其他半合成青霉素也可选用,如哌拉西林(piperacillin)每日-12g静滴,以及苯咪唑组青霉素(mezlocillin)等。这些新青霉素对许多产生β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌有效。新青霉素与氨基甙抗生素合用可减少耐药性的产生。第三代头孢菌素如头孢哌酮(cefiperazone)、头孢他啶(ceftazidime)对绿膿杆菌有效,可与氨苦类抗生素联用。

治疗流感嗜血杆菌肺炎,首选氨苄西林(每日-6g,分次静滴);但鉴于对此药耐药菌株日渐增多,故宜先与氯霉素(每日~2g)联用,待检查证明细菌不产生β-内酰胺酶时,就单用氨苄西林(每日g静滴)。红霉素与氨基甙类抗生素与上述药物联用亦有协同作用。当感染严重,且细菌对以上两种药物均已耐药时,可选用第三代头孢菌素,如头孢呋辛头孢塞肟(cefotaxime),或拉氧头孢(moxalactam)。

治疗肠杆菌科细菌肺炎(如大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌等引起)时,亦应参考其药敏试验选用药物。一般采用氨苄西林(每日-12g)、羧苄西林(每日-12g),并与一种氨基甙类抗生素合用。也可联用氯霉素和链霉素。必要时用头孢唑林、头孢羟唑、或头孢噻肟环丙沙星对肠杆菌也有较强抗菌作用

在治疗革兰阴性杆菌肺炎时,宜大剂量、长疗程、联合用药静脉滴注为主,雾化吸入治疗为辅;使用氨基甙类抗生素时,要注意对肾功能的损害,还要加强病人的营养,充分给水分和痰液引流

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