非酒精性脂肪肝病

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非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎肝硬化胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖糖尿病的发病率增加,NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一。

目录

病因

NAFLD分原发性继发性两大类,前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关,而后者则由某些特殊原因所致。营养过剩所致体重增长过快和体重过重,肥胖糖尿病高脂血症代谢综合征相关脂肪肝,以及隐源性脂肪肝均属于原发性NAFLD范畴;而营养不良、全胃肠外营养减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性NAFLD范畴。药物影响可有:细胞毒性药物或细胞生长抑制性药物(如阿扎胞苷、博来霉素、氨甲喋呤等)、抗生素(四环素等),其他比如胺碘酮、香豆素都有可能导致非酒精性脂肪性肝病。

病理

脂肪性肝病“多次袭击”设想,脂肪变性就是第一轮袭击,它使得肝脏对二次袭击易感,更易受到损害,导致脂肪性肝炎。后者又使得肝脏的易损性更为强烈,最终发生肝硬化。NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症纤维化的程度,将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病脂肪性肝炎脂肪性肝硬化

单纯性脂肪性肝病

肝小叶内>30%的肝细胞发生脂肪变,以大泡性脂肪变性为主,根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。肝细胞无炎症、坏死。

脂肪性肝炎

腺泡3带出现气球样肝细胞,腺泡点灶状坏死,门管区炎症伴(或)门管区周围炎症。腺泡3带出现窦周/细胞周纤维化,可扩展到门管区及周围,出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

脂肪性肝硬化

肝小叶结构完全毁损,代之以假小叶形成和广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎,分为活动性和静止性。脂肪性肝硬化发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完全消退。

临床表现

NAFLD起病隐匿,发病缓慢,可以毫无症状,但隐匿的体质性症状比如周身不适及软弱等还是常见的。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。细查可以发现肝大,据统计,肝大率75%作用。如果已经发生充分纤维化引起门脉高压,就可能发生脾大蜘蛛痣肝掌男子乳腺肥大腹水下肢浮肿、门脉高压出血及肝性脑病。重度脂肪性肝炎也能引起黄疸、凝血障碍或发热

实验室及其他检查

血清学检查

血清谷丙转氨酶天冬氨酸转氨酶γ-谷氨酰转肽酶水平增高一般在4倍以下,增高10倍以上极为罕见,若有,应重新考虑诊断。通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高为主。转氨酶水平与内在肝病轻重不平行,不能根据转氨酶的高低来预测哪些病人是脂肪变性而非脂肪性肝炎,有无肝硬化。另外,血胆红素白蛋白、氨、凝血酶原时间血小板计数等,有助于肝病程度的评估。

影像学检查

B型超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段,与肝活检比较,超声影像上脂肪肝的阳性预期值只有77%,阴性预期值仅67%。CT平扫的敏感性比超声稍差。腹部磁共振成像(MRI)是检查肝脂肪变性并做定量评估的最可靠的非介入性方法。最重要的是,这些影像检查大多不能区分单纯性脂肪变性与脂肪性肝炎,在肝纤维化引起明显门脉高压前,也不能确定肝硬化。

肝活检

肝穿刺活组织检查仍然是确诊NAFLD的主要方法,是金标准,对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病胆固醇酯贮积病糖原贮积病等有重要意义,也是判断预后的最敏感和特异的方法。

诊断和鉴别诊断

对疑有NAFLD的患者,结合临床表现、实验室检查、影像学检查,排除过量饮酒以及病毒性肝炎药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性Wilson病糖原贮积病自身免疫性肝病等可导致脂肪性肝病的特定疾病,即可诊断。临床诊断标准为:凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

  1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g,女性每周<70g。
  2. 除外病毒性肝炎药物性肝病全胃肠外营养肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病。
  3. 除原发疾病的临床表现外,可有乏力消化不良肝区隐痛肝脾肿大等非特异性症状及体征。
  4. 可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
  5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以ALT增高为主。
  6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断标准。
  7. 肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

治疗

治疗对非酒精性脂肪性肝炎的自然病史有何影响,几乎完全尚未知晓。虽然如此,仍应该建议调整饮食,多运动。即使只是轻微的体重减低,也能提高胰岛素敏感性,改善病情。维生素E似乎有帮助,每日400-600U是安全的。目前临床用于治疗NAFLD的药物,疗效不肯定。多烯磷脂酰胆碱S-腺苷甲硫氨酸等因不良反应少,可试用。

治疗对策

  1. 防治原发病或相关危险因素
  2. 基础治疗:制定合理的能量摄人以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为(Ⅲ)。
  3. 避免加重肝脏损害:防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素。
  4. 减肥:所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者,都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月<0.45 kg,或体重指数(BMI)> 27 kg/m2合并血脂血糖血压等两项以上指标异常者,可考虑加用西布曲明奥利司他减肥药物,每周体重下降不宜超过1 .2Kg(儿童每周不超过0.5Kg);BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征肥胖相关疾病者,可考虑近端胃旁路手术减肥(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ)
  5. 胰岛素增敏剂:合并2型糖尿病糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者,可考虑应用二甲双胍噻唑烷二酮类药物,以期改善胰岛素抵抗和控制血糖(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3)。
  6. 降血脂药:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3- 6个月以上,仍呈混合性高脂血症高脂血症合并2个以上危险因素者,需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3)。
  7. 针对肝病的药物:NAFLD伴肝功能异常代谢综合征、经基础治疗3~6个月仍无效,以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者,可采用针对肝病的药物辅助治疗,以抗氧化、抗炎、抗纤维化,可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酞胆碱维生素E水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ) ,但不宜同时应用多种药物。
  8. 肝移植:主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源J睦肝硬化肝功能代偿患者的治疗,肝移植前应筛查代谢情况(III)。BMI>40 kg/m2为肝移植的禁忌证(Ⅲ)。

治疗的监测

1.自我验效及监测,设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标,例如做简单的图表化记录,以供评估(Ⅲ)。

2.原发疾病和肝病相关临床症状体征的评估,需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能(Ⅲ)。

3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察(Ⅲ)。

4.肝脏酶学和肝功能储备的评估,后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD评分系统。

5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型(Ⅲ)。

6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察,包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标(Ⅲ)。

7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变,监测治疗的效果、安全性及评估预后(Ⅲ)。

8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查(Ⅲ)。

非酒精性脂肪肝病饮食调整

非酒精性脂肪肝病食疗方(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)

一、黄芝泽香饮:黄精灵芝各15克,陈皮香附子各10克,泽泻6克。将以上各味加水煎煮,取汁。分~3次饮服。

二、当归郁金橘饮:当归、郁金各12克,山楂橘饼各25克。将上述4味同加水煎煮取汁。分~3次饮服。

三、鱼脑粉:鱼脑(或鱼子)适量。将鱼脑或鱼子焙黄研细末。温开水冲服,每次服3~5克。

四、红花山楂橘皮饮:红花10克,山楂50克,橘皮12克。将上述3味加水煎煮,取汁。分~3次服。

五、黄芪郁金灵芝饮:黄芪30克,灵芝、茯苓各15克,郁金10克,茶叶6克。将上述4味水煎取汁,煮沸后浸泡茶叶。

六、金钱草砂仁鱼:金钱草、车前草各60克,砂仁10克,鲤鱼1尾,盐、姜各适量。将鲤鱼去鳞、鳃及内脏,同其他3味加水同煮,鱼熟后加盐、姜调味。

七、玉米须冬葵子赤豆汤:玉米须60克,冬葵子15克,赤小豆100克,白糖适量。将玉米须、冬葵子煎水取汁,入赤小豆煮成汤,加白糖调味。分2次饮服,吃豆,饮汤。

八、白术枣:白术、车前草、郁金各12克,大枣120克。将白术、车前草、郁金纱布包好,加水与枣共煮,尽可能使枣吸干药液,去渣食枣。

九、脊骨海带汤:海带丝、动物脊骨各适量,调料少许。将海带丝洗净,先蒸一下;将动物脊骨炖汤,汤开后去浮沫,投入海带丝炖烂,加盐、醋、味精胡椒粉等调料即可。食海带,饮汤。

非酒精性脂肪肝病吃什么对身体好?

1、 宜多补充维生素,宜供给富含多种维生素(如B族维生素、叶酸维生素C、B12、A、D、E、K等)食物;

2、 补充食物纤维及矿物质,饮食不宜过分精细,应粗细粮搭配,多选蔬菜、水果和菌藻类,以保证足够数量的食物纤维摄入;

3、 选用去脂牛奶或酸奶;

4、 常吃少油的豆制品和面筋;

5、 每天食用新鲜绿色蔬菜500克;

6、 山药、白薯、芋头土豆等,要与主食米、面粉调换吃,总量应限制;

7、 每天摄入的盐量以5--6克为限;

8、 经常吃鱼、虾等海产品;

9、 多吃降脂的食品,有燕麦、小米等粗粮,黑芝麻、黑木耳、海带、发莱以及菜花等绿色新鲜蔬菜;

10、 每天用山楂30克、草决明子15克,加水1000毫升代茶饮。

非酒精性脂肪肝病最好别吃什么食物?

1、 忌食含糖高类的食品,如糖、果糖葡萄糖和含糖多的糕点等;

2、 忌食高脂肪食物,如猪头肉、肥肉等;

4、忌用动物油;植物油的总量也不超过20克。

5、不吃动物内脏(即下水、下货)、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄。

6、忌食煎炸食品。

7、不吃巧克力。

8、葱、蒜,姜、辣椒等“四辣”可吃,但不宜多食;

9、晚饭应少吃,临睡前切忌加餐。

预后

单纯性脂肪性肝病如积极治疗,可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多可恢复。近年有几个对脂肪性肝炎的前瞻性研究显示,部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化,因此认为脂肪性肝炎是仅次于酒精性肝炎病毒性肝炎导致肝硬化的第三大病因。中国尚无前瞻性的研究报道。早期发现、积极治疗单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是预防脂肪性肝硬化的根本措施,一旦发展为肝硬化则其预后与病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化相似。

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参考文献

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