老年人代谢性酸中毒

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代谢性酸中毒(代酸)是老年人临床上最常见的类型,乃体内非挥发性酸增多或细胞外液中碱减少所致,其主要特征是血浆中HC03-浓度减少和PaCO2代偿性下降,其主要代偿机制是靠肾脏保留碳酸氢盐和呼吸排出。

目录

老年人代谢性酸中毒的病因

(一)发病原因

1.循环功能障碍,组织灌注不足。

2.低氧血症

3.低温使血管收缩微循环灌注不良

4.高热或长时间饥饿糖尿病,血酮增加。

5.严重腹泻肠瘘或大面积烧伤等所致的“失碱性”酸中毒

6.晚期肿瘤肝功能不佳。

7.营养不良,而予静脉内高营养治疗时。

8.肾功能不全

(二)发病机制

挥发酸主要来源于糖类、脂肪和蛋白质分解代谢。代酸的主要发病机制是非挥发酸的产生增加和肾脏的排出减少。

老年人代谢性酸中毒的症状

酸中毒的主要症状呼吸有力且深而快。严重时可出现中枢神经抑制症状,如嗜睡谵妄甚至昏迷。若伴有高钾血症高钙血症,可表现为心脏应激性增强、心律失常神经兴奋性降低和腱反射减弱等。

根据酸中毒的表现,结合原发病因,临床上怀疑代酸者,必须进行动脉血气分析,以确定代酸的存在、发展阶段和代偿情况。

1.失代偿性代酸 ①pH值<7.35;②PaCO2在正常范围;③HC03-下降;④H2CO3与HCO3-之比由正常的1∶20上升到1∶15~10;⑤BE负值增大;⑥二氧化碳结合力(CO2CP)<21mmol/L。

2.代偿性代酸 ①pH值正常(7.35~7.45);②HCO3-下降;③PaCO2下降;④H2CO3与HCO3-之比正常(1∶20)。

老年人代谢性酸中毒的诊断

老年人代谢性酸中毒的检查化验

1.血气分析 通过血气分析可以获得血pH、PCO2、SB、AB、BB、BE等各项数值,基本上可以明确各种单纯型和混合型酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒的特点为pH降低,SB、AB、BB、BE原发性碱少且AB等于SB,PCO2代偿性降低。

2.阴离子间隙(AG)测定 代谢性酸中毒AG值可以正常或增高,但不会降低。AG正常时为高氯血症性代谢性酸中毒,AG增高时为正常血氯性代谢性酸中毒。AG的测定有助于代谢性酸中毒发病原因的分析。

3.其他 如AG值较高,有引起乳酸中毒疾病或因素存在,外源性补充HCO3-不能使血浆HCO3-。浓度稳定升高,提示体内酸不断产生,高度怀疑乳酸酸中毒的情况下,测定血浆乳酸水平,超过4mmol/L即可诊断乳酸酸中毒。

酮酸中毒的诊断需要证明存在酮血症,可用硝普盐片剂化验血酮体,这种试剂与1∶1稀释的血清反应,如果呈“4+”反应则强烈提示酮酸中毒。由于这种试剂只与乙酰乙酸丙酮起反应,而不与β-羟丁酸起反应。糖尿病性酮酸中毒时,β-羟丁酸约占循环血酮体的75%,β-羟丁酸检测困难。一种间接的反映全部酮体的方法是在尿标本中加入几滴过氧化氢,通过非酶促反应将β-羟丁酸转变为乙酰乙酸,然后再用硝普盐片剂的方法检测。糖尿病酸中毒是临床最常见的酮酸中毒。

目前国内血气分析仪已经相当普及,用此仪器检测方便、快速、准确。一次用少量血在短时间内即可得出全部数据,由于该仪器价钱仍较高,一些医院未能购买,仍然分别测定血pH值、HCO3-和PCO2。测定结果是否准确应进行核实。

1.计算核实法 将测定出的pH、HCO3-和PCO2,3个数值中的2个代入方程式:

[H+]=24×PCO2 HCO3-或中[H+]的单位为nmol/L,PCO2的单位为mmHg(将kPa换算为mmHg,kPa=0.1333×mm-Hg),HCO3-的单位为mmoL/L。计算出的第3个值如与实际测得值相符合,说明测定结果可靠,否则表明测定结果不准,其中至少一项测定结果有误。在血气分析仪的检测中,它实际测定的是[H+]和PCO2,而HCO3-是通过计算获得的。

2.查图核实法 用Siggaand-Andersen酸碱平衡列线图核实,如果以上测定的3个数值在图上的位置相连成一直线或近似直线,表明测定数值可信,否则其中至少有一个是错误的。

老年人代谢性酸中毒的鉴别诊断

代酸诊断一旦确立,就应立即计算阴离子间隙(AG),以鉴别是AG增加型代酸,抑或AG正常型代酸,其病因和特点,同时判断呼吸代偿反应是否恰当,以排除混合性酸碱失衡。

1.阴离子间隙(AG)的计算 正常情况下,细胞外液中所有阳离子之和等于所有阴离子之和。所谓AG乃未测阴离子与未测阳离子之差。AG明显增加常提示有机酸在体内的积聚。AG可由可测离子计算出来:AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)。其正常值为8~16mmol/L。

2.代酸时呼吸代偿反应的判断 通常单纯性代酸时氢离子浓度与血气分析测得的PaCO2以及碳酸氢盐之间存在一种固定的比例关系:

PaCO2(mmHg)=pH值的最末两位数,或

PaCO2(mmHg)=1.5[HCO3-]+8±2,或

PaCO2(mmHg)=HCO3-+15

若超出该范围,则提示混合性酸碱失衡存在。如代酸合并呼碱常提示与肺炎成人呼吸窘迫综合征有关的低氧血症;若无低氧血症的呼吸性碱中毒常为脓毒血症的最早征象。

老年人代谢性酸中毒的并发症

严重酸中毒可并发心律失常心力衰竭、甚至发生室颤昏迷休克等。

老年人代谢性酸中毒的西医治疗

(一)治疗

1.治疗原则 所有酸中毒的治疗目的是使pH值正常化,而不是使PaCO2或HCO3-正常化。治疗的根本重在“治本”,即除去致病根源、调动机体的代偿机制;对于重度酸中毒者,可先治其标,给予碱性药物,当pH值≥7.20或CO2CP≥13.5mmol/L时即暂缓补碱。若因胃肠疾病所致的酸中毒,则需积极补碱治疗。补碱治疗时,应注意补钾,同时谨防补碱过量。口服补碱效果不好,尤其是老年患者。

2.碱性药物的选择与应用 碳酸氢钠是纠治代酸的首选药物,而乳酸钠和THAM一般少用。补碱量不仅要根据血气分析指标,同时还应参考微循环状态。补碱量可按“每输入2mmol的NaHCO3能提高细胞外液的碱剩余(BE)值1mmol”的经验来计算,亦可按下列公式算得:

(1)微循环状态良好时:

NaHCO3(mmol)=△CO3-×0.15×体重(kg)

NaHCO3(mmol)=△BE×0.11×体重(kg)

(2)微循环状态不良时:

NaHCO3(mmol)=△HCO3-×0.38×体重(kg)

NaHCO3(mmol)=△BE×0.28×体重(kg)

其中,△HCO3-=HCO3-期望值-HCO3-实测值(mmol)

△BE=BE期望值-BE实测值(mmol)

5%NaHCO3每毫升含0.6mmol HCO3-。

通常先按计算量的1/2或1/3静脉输入,而后再根据动脉血气分析结果,酌定后续补碱量。

(二)预后

BE正常值=0±2.3mmol/L,△HCO3-=20mmol/L。抢救及时,预后一般良好。

老年人代谢性酸中毒的护理

补碱应注意:过快纠正酸中毒,使游离高钙迅速降低,导致手足搐搦,酸中毒时细胞内缺钾,即使血钾正常也应进行适量补钾。

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