深昏迷

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深昏迷:意识全部丧失,对外界各种刺激均无反应,各种反射消失,全身肌肉松驰。

深昏迷的患者,临床表现为对任何刺激均无反应,无自发活动,身肌肉松弛,眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,生命体征发生明显变化,如呼吸不规则心律紊乱血压波动等。

昏迷是由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍,即意识持续中断或完全丧失最高级神经活动的高度抑制表现。临床上将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两种。

1、浅昏迷随意运动丧失仅有较少的无意识自发动作,对疼痛刺激(如压迫眶上缘),有躲避反应和痛苦表情,但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射咳嗽反射角膜反射瞳孔对光反射,腱反射仍然存在,生命体征无明显改变。可同时伴有谵妄与躁动。

2、深昏迷自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。角膜反射,瞳孔反射,咳嗽反射,吞咽反射及腱反射。均消失呼吸不规则,血压下降。即各种反应和反射都消失,病理征继续存在或消失,可有生命体征的改变。昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并应积极处理。

目录

深昏迷的原因

(一)昏迷伴有神经系统定位体征

脑出血脑梗死脑外伤脑肿瘤脑脓肿脑炎、脑寄生虫、病及脑疝等。

(二)昏迷伴有脑膜刺激征

各种细菌病毒真菌引起的脑膜炎全身感染引起的虚性脑膜炎,脑出血脑外伤等。血液进入蛛网膜下腔,脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等侵及蛛网膜下腔,以及蛛网膜下腔,出血颅内静脉血栓形成高颅压等。

(三)全身疾病导致的昏迷。

见于严重感染,及内分泌代谢障碍性疾病,电解质紊乱等。

1、感染性疾病○1病毒感染:如流行性乙型脑炎森林脑炎脑膜脑炎肠道病毒性脑炎、流行性出血、热脑炎型流行性感冒等;○2立克次感染;○3寄生虫感染:如脑型疟疾、急性脑型血吸虫病、弥漫性脑囊虫病等;○4感染中毒性脑病:如中毒性肺炎中毒性痢疾败血症等;○5螺旋体感染

2、内分泌及代谢障碍性疾病,如糖尿病酮症酸中毒、自发性低血糖慢性肾衰竭肝性昏迷肺性脑病、心脑综合征胰腺病、脑病、甲状腺危象垂体性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒妊娠中毒症、严重输血反应输液反应等。

3、电解质紊乱,如低氯血性碱中毒、高氯血性碱中毒、稀释性低钠血症

4、其他白血病、脑病、癫痫持续状态窒息循环骤停等。

(四)急性中毒导致的昏迷。

1、气体类中毒一氧化碳硫化氢、苯苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。

2、农药类中毒,急性有机磷,有机氯,有机汞,氯化苦,磷化锌硫酸亚铊等中毒。

3、药物类中毒,巴比妥类、地西泮异烟肼氯丙嗪苯妥英钠吗啡类、颠茄类、酒精等中毒。

4、植物类中毒、苦杏仁、棉籽、毒蘑菇钩吻苍耳子白果等中毒。

5、动物类中毒,毒蛇咬伤,蜂蜇伤等中毒。

6、物理因素导致的昏迷,急性中暑溺水触电、高山性昏迷、放射性脑病等。

深昏迷的诊断

主要按照实践论的实践、认识、再实践、再认识的方法进行。

1.迅速准确询问病史:包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。

2.全面而有重点有查体:因病因繁多故需全面检查:因时间紧迫,故需有重点进行。

(1)掌握生命体征,以便尽速确定抢救措施。

(2)重点检查神经体征脑膜刺激征,以便迅速按病因诊断进行分类,缩小检索范围。应根据提供的线索确定查体的重点。注意体温呼吸脉搏血压瞳孔巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。

3.必要的实验室检查:如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透心电图超声波脑脊液、颅部摄片、CTMRI等检查。

4.正确的分析与判断:主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据,确定:①是不是意识障碍(功能、器质);②意识障碍的程度;③意识障碍的病因。

5.回到救治的实践中去检验诊断的正确性。

深昏迷的鉴别诊断

昏迷的鉴别诊断,首先应解决是不是昏迷。如是昏迷,昏迷的病因是什么,这就是需要进一步解决的问题。所以,昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。

昏迷状态的鉴别:昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷,但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症

假性昏迷:假性昏迷是意识并非真正丧失,但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征

癔病性不反应状态:①病人常伴有眼睑眨动,对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应,拉开其眼睑有明显抵抗感,并见眼球向上翻动,放开后双眼迅速紧闭;②感觉障碍神经分布区域不符,如暴露部位的感觉消失,而隐蔽部位的感觉存在;③脑干反射瞳孔对光反射等存在,亦无病理反射;④脑电图呈觉醒反应; ⑤暗示治疗可恢复常态。

木僵状态:①开眼存在;②可伴有蜡样屈曲、违拗症等,或谈及病人有关忧伤事件时,可见眼角噙泪等情感反应;③夜间人静时可稍有活动或自进饮食,询问时可低声回答;④脑干反射存在;⑤脑电图正常。

闭锁综合征:①开眼反应存在,能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流;②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在,如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在;③脑电图多数正常。

醒状昏迷:醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失,而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复,自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默植物状态

去皮质状态:临床表现为意识内容完全丧失,病人对自身及外界环境毫不理解,对言语刺激无任何意识性反应,常伴有去皮质强直大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱,觉醒时病人睁眼若视,视线固定有瞬目,或眼球无目的转动,茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在,咀嚼吞咽动作、呼吸、循环功能正常,角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫,对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。

无动性缄默症:主要表现为缄默不语,四肢运动不能,疼痛刺激多无逃避反应,貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动,睡眠-觉醒周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等,无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍,缄默、不动均由意识内容丧失所致。

植物状态:①对自身或环境毫无感知,且不能与周围人接触;②对视、听、触或有害刺激,无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应;③不能理解和表达语言;④睡眠-觉醒周期存在;⑤丘脑下部和脑干功能保存;⑥大小便失禁;⑦颅神经(瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。

主要按照实践论的实践、认识、再实践、再认识的方法进行。

1.迅速准确询问病史:包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。

2.全面而有重点有查体:因病因繁多故需全面检查:因时间紧迫,故需有重点进行。

(1)掌握生命体征,以便尽速确定抢救措施。

(2)重点检查神经体征脑膜刺激征,以便迅速按病因诊断进行分类,缩小检索范围。应根据提供的线索确定查体的重点。注意体温、呼吸、脉搏血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。

3.必要的实验室检查:如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透心电图超声波脑脊液、颅部摄片、CTMRI等检查。

4.正确的分析与判断:主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据,确定:①是不是意识障碍(功能、器质);②意识障碍的程度;③意识障碍的病因。

5.回到救治的实践中去检验诊断的正确性。

深昏迷的治疗和预防方法

及时抢救。

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