消化病学/胃癌

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胃癌消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿,胃癌的发病率在不同国家,不地区差异很大。日本、智利、芬兰等为高发国家,而美国、新西兰、澳大利亚等国家则发病较低,两者发病率可相差10倍以上。我国也属胃癌高发区,其中以西北地区最高,东北及内蒙古次之,华北华东又次之,中南及西南最低。本病的检出率有逐年增多的趋势。

胃癌多发于40岁以上,41-60岁者约占三分,男女之比约为3.6:1。

【病因及发病机理】

病因尚未完全阐明,根据流行病学病因学的调查研究认为与下列因素有关。

一、外因 胃癌发病与环境因素有关,其中包括食物、土壤、水源等。

(一)食物 胃癌发生与食物的配制、食用方式及其组成成份有关。如某些食物加工储藏、烹饪不当时可产生致癌物质,其中较为肯定的是亚硝胺类化合物。在自然界和食物中该类化合物的前身一二级胺及硝酸盐分布很广,在高酸(pH1-3)时可形成大量亚硝胺或低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖,使食物中硝酸盐形成亚硝胺,可诱发胃癌。高盐及腌食品可破坏胃粘膜屏障,利于致癌物质直接作用胃粘膜。另外,食物中也存在有抗癌物质,如维生素C可抑制亚硝酸盐形成亚硝胺;大蒜可抑制胃内硝酸盐还原菌进而减少亚硝胺的产生等。

(二)土壤、水源 土壤、水源中的有机物或微量元素缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系,如泥炭土壤、煤矿或石棉矿区居民胃癌发生率高于沙地或粘土地带居民。

少数报导胃癌患者血清锌含量降低,铜含量增高,表明某些微量元素可能参与胃癌的发生。

(三)吸烟 有资料表明,吸烟胃癌发生率明显高于不吸烟者,吸烟者胃液内SCN-是N-亚硝基反应的强催化剂。

二、内因 据统计胃癌患者家族中的发病率比对照组高四倍。日本高发区的土人移居美国后,其发病率仍高于当地的白种人,表明胃癌的发生与遗传因素有关。

三、癌前疾病 指能演变为胃癌之良性胃部疾病。

(一)胃溃疡 胃溃疡癌变问题意见不一,目前多认为可能发生癌变,但其癌变率不高约在1%以下。

(二)慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎可发展为胃癌,其癌变率为0-10%,我国为2%左右。萎缩性胃炎与癌变有关的因素:①病变部位胃窦胃炎比胃体胃炎癌变率高,前者可高达10%;②肠上皮化生慢性胃炎伴有肠腺化生者其癌变率较无肠化者高4倍;③异型增生。重度异型增生可演变为胃癌。

(三)胃息肉 胃息肉从组织学上分为二类:①增生性息肉;②腺瘤息肉,后者可发展成腺癌。有学者检查339例切除的胃息肉,发现20.8%有向胃癌移行的症据。

(四)残胃 由于胃部分切除术广泛施行,残胃癌的发生率也随之增加,尤其是经Bi-IIrlthⅡ式手术方式者。胃切除后的残胃可发生癌变,但一般需10年以上,其发生的原因可能为:胆汁胰液返流,残胃发生萎缩性胃炎,胃酸降低,胃内细菌异常繁殖,使二级胺或亚硝酸转变为亚硝胺而诱发癌。

病理

好发部位依次为幽门,占48.8%;贲门,占20.6%;体部,占14.0%;但也有不少报道贲门癌发病率有上升趋势而居前位。

一、大体形态 中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann分型,可分为Ⅰ型:隆起型,呈息肉样或菜花样突入胃腔肿瘤表面可有溃烂;Ⅱ型;溃疡型,呈单个或多个溃疡,溃疡发生于突入胃腔的癌组织上;Ⅲ型:溃疡浸润型,溃疡周围粘膜因癌组织浸润而隆起。Ⅳ型:浸润型,胃壁因癌组织浸润而增厚,局限性者即硬癌,弥慢性者即皮革状胃。

表浅扩散型:发病初期病变横向扩散,在较长时间内仅累及粘膜和粘膜下层,多认为这是一种特殊类型的早期胃癌,如病变向深层扩散。也可及粘膜下层以下的组织,形成皮革状胃。

二、早期胃癌 指癌浸润达粘膜层和/或粘膜下层,而不论有无淋巴结转移,癌病灶在10mm内的称小胃癌,在5mm内的称微小胃癌。

三、组织学分类 可分为以下四类:①腺癌:最多见,癌细胞呈立方形或柱状,排列成腺管,称管状腺癌;而有些向腺腔内突直呈乳头状结构,称乳头状腺癌;②粘液腺癌:瘤细胞多呈圆形,分散于粘液基质中,有的胞浆内亦有大量粘液,多时呈印戒样细胞,称印戒细胞癌;③低分化癌:癌细胞形状不一,胞浆少,核常呈异形性,很少有腺管;④未分化癌:细胞体积小,呈圆形,胞浆少,核深染,细胞呈弥漫分布。

从胃癌是否发生于肠化生的基础上来说,胃癌可分为肠型和弥漫型两种:肠型几乎全由肠化生演变而成,可见肠腺样结构,癌肿边界清晰,弥漫型者肠化生少见,罕有腺管形成。癌肿边界不清。

四、转移途径 ①淋巴转移此为最早、最多见的转移途径,最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结,尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结(Virchow淋巴结)腋下淋巴结等;②直接蔓延 病变直接侵及邻近器管,如肝脏、脾、胰、横结肠等;③血行扩散癌细胞经门静脉转移至肝脏,并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等;④腹腔内癌细胞种植如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等。后者称Krukenbery瘤,但有报道该瘤有卵巢的包膜,而认为非直接种植所致。

临床表现

起病多隐匿。早期胃癌可无症状,或只有轻微之上腹不适,纳差,疲倦等,局部可无体征,常误诊为慢性胃炎,直至癌肿发展至中晚期,方相继出现下述表现:

一、 症状

(一)上腹疼痛 初为隐痛,后逐渐加重呈中至重度,多于饭后发生,无间歇期,服制酸剂不能缓解,但位于幽门部溃疡癌,其症状规律与消化性溃疡相似。

(二)食欲不振 胃癌患者常有食欲不振,尤其既往食欲良好者,近期内出现食量锐减进行性消瘦,精神萎糜、疲乏无力,均应疑及本病。

(三)消化道出血 多为小量呕血或黑便,少数以急性上消化道大出血为首症,乃癌肿溃破累及血管所致。

(四)进行性贫血 少数患者以贫血为首症就诊,多为癌肿所致的慢性进行性失血

(五)其它 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状,如贲门部癌可较早出现吞咽困难;幽门部癌可引起幽门梗阻,肺转移出现咳嗽呼吸困难;肝转移肝痛黄疸骨转移出现骨痛等。

二、体征 晚期可有发热衰竭、恶液质等。上腹部可扪到质硬的肿块,常有压痛,幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大,质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大,癌细胞转移至卵巢时,下腹部可触及质硬的包块,常伴有血性腹水

【实验室及其他检查】

一、血液检查 常有不同程度的贫血,血沉增块。

二、粪便潜血检查 多持续阳性。

三、胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏乳酸浓度多增高。

四、X线钡餐检查 为重要的诊断方法之一,气钡双重造影和多角度摄影可提高其阳性率。早期胃癌X线征较难发现,可表现为局部粘膜僵直或呈毛刷状。中晚期胃癌钡餐阳性率可达90%,其X线征有:胃壁强直,皱襞中断,蠕动波消失,充盈缺损,胃腔缩小及不整形的癌性溃疡龛影等。

五、纤维胃镜检查 是早期诊断的有效方法,活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。

内镜下早期胃癌可分为以下各型:

Ⅰ型,隆起型,占早期胃癌的13.6%,胃粘膜呈息肉状隆起,表面不平,边缘不清,可有糜烂出血

Ⅱ型,表浅型,有以下三种亚型,占早期癌的76.8%。

Ⅱa 表浅隆起型 病变稍突出于粘膜面,高度多不达5MM,面积小,表面平整。国内较少报导。

Ⅱb 表浅平坦型,病变不突出或下陷,最难发现,仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀,粘膜粗糙。钡餐检查时可有钡剂粘着。

Ⅱc 表浅凹陷型,最多见,有表浅凹陷,基底不平整,可见聚合粘膜,但聚合线可被打乱。

Ⅲ型,溃疡型,占早期癌的9.6%。凹陷比Ⅱc深,有溃烂,周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似。

Ⅰ型和Ⅱa型又称息肉型,Ⅱc和Ⅲ型又统称溃疡型。

中晚期胃癌大多肉眼可以作出诊断,病变部位凹突不平呈菜花样隆起或有不规则、边缘隆起的较大溃疡,表面污秽,组织脆弱易出血,该处粘膜僵硬,蠕动消失,位于小弯部肿瘤或广泛浸润型常使胃径缩短。

早期胃癌分类示意图Ⅰ型 隆起型


早期胃癌分类示意图Ⅱa 表浅隆起型


早期胃癌分类示意图Ⅱb 表浅平坦型


早期胃癌分类示意图Ⅱc 表浅凹陷型


早期胃癌分类示意图 Ⅲ型 溃疡型


图2-5-1 早期胃癌分类示意图

Ⅰ型 隆起型 Ⅱ型 表浅型

Ⅱa 表浅隆起型 Ⅱb 表浅平坦型

Ⅱc 表浅凹陷型 Ⅲ型溃疡型

六、血清学检测 血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一,晚近已有不少研究发现特异性较强的胃癌单克隆抗体及其相关抗原,为血清诊断奠定了基础。

【诊断】

胃癌的早期诊断是本病根治的前提,也是当前我国防治胃癌的关键。

为了早期诊断,应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者;②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生,特别是含硫酸粘液的大肠型化生及异型增生者;③胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格内科保守治疗,症状不缓解,或大便潜血不阴转者;④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者;⑤恶性贫血患者。对上述患者仔细进行全面检查,包括X线钡餐、胃镜活组织检查等,有时需反复进行,才能明确诊断。

【鉴别诊断】

一、 胃溃疡 胃溃疡与胃癌的鉴别见《消化性溃疡》。

二、慢性胃炎 慢性胃炎的症状与胃癌很相似,加之胃窦胃炎的X线征象如粘膜粗乱、充盈缺损等更易混淆。胃镜检查及活检有助于最后鉴别。

三、邻近器官的肿瘤 如肝脏、胰腺结肠肾脏等脏器之肿瘤,亦可在上腹部扪到包块,并因包块压迫胃而出现一系列食欲不振,幽门梗阻等症状,加之X线钡透亦可有假像,酷似胃癌,可通过胃镜检查予以鉴别。

【治疗】

胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断,内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。

一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。

二、化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法,在术前、术中和术后使用,以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞,以提高手术疗效。对不能施行手术者,化疗起姑息治疗的作用,可减轻症状和延长寿命。最常用的药物为5-氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(adriamycin,ADR)和亚硝脲类(CCNU,甲基-CCNU、ACNU)等。单独应用疗效差。5-Fu的衍生物呋喃氟脲嘧啶(FT-207)和UFT(FT-207与尿嘧啶的合剂)服用方便,毒性较5-Fu为低,故常被临床医师所采用。FT-207口服吸收后,在肝内转变为5-Fu而起抗癌作用。

联合用药一般认为疗效较单项化疗为优。常用方案用FAM(5-Fu,ADR及MMC),FAMe(5-Fu,ADR及CCNU)及MFC(5-Fu,MMC及Ara-C),据称有效率可提高到40%左右。

近年有作者应用顺铂(Cisplatin,Cis-DDP)等或加用其他抗癌物作动脉栓塞治疗对晚期胃癌有一定疗效。

三、放射疗法 应用加速器进行治疗,有一定疗效。

四、免疫疗法 用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂,使患者对癌的特异性免疫能力提高可用胃癌特异性转移因子干扰素等。

五、激光微波治疗 可经胃镜用氩激光及Nd-YAG激光或微波对胃癌进行治疗,有一定疗效。

六、中医中药 以活血化淤、散结软坚、扶正为主,适用于化疗、放疗期或间歇期,减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。

【预后】

未经治疗的患者,自出现症状后的平均生存期约一年左右。

根治手术后的5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌预后佳,如只侵及粘膜层,手术后5年生存率可达95%以上,如已累及粘膜下层,常有局部淋巴结转移,5年存活率约为70%。肿瘤属肠型而以肿块形式出现者,切除率高,较浸润型早期出现转移者的预后为优。皮革胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层,但手术时未发现有淋巴结转移者,术后5年存活率仍可达60-70%;如已深达肌层或浆膜层而有局部淋巴结转移者,则预后很差,5年存活率仅20%左右。

【预防】

由于胃癌发病因素未明,尚缺乏有效的预防方法,目前认为可采用以下措施:

一、改变食物贮藏方法,少进腌、熏食品、防止高盐饮食,戒烟酒,多吃新鲜水果、蔬菜,多吃肉类乳品。

二、积极治疗与胃癌发病有关的疾病,尤对高危人群需定期随访。

三、高发区建立防治网以利早期发现及时防治。

参看

32 消化性溃疡 | 吸收不良综合征 32
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