小儿获得性免疫缺陷综合征

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小儿时期的获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS) 即小儿艾滋病,是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) 侵入小儿机体淋巴系统引起的传染病。AIDS为目前人类最为严重的传染病之一。

目录

小儿获得性免疫缺陷综合征的病因

(一)发病原因

艾滋病病原体HIV,HIV属人类反转录病毒中慢病毒亚科,是一种典型的C型RNA病毒,内含一条单链核糖核酸(ssRNA)。

(二)发病机制

HIV致病的中心环节,是选择性地使CD4 T淋巴细胞大量消耗,导致免疫功能缺陷。当HIV侵入人体后,首先识别CD4 T淋巴细胞和巨噬细胞,由病毒外膜包膜蛋白gp120与细胞表面的CD4受体及辅助受体结合,使gp120构象改变,暴露出与细胞趋化因子受体结合的位点,并与之作用,从而介导HIV对CD4 细胞的吸附。引起病毒脱衣壳,病毒核心部分进入细胞,在反转录酶的作用下,病毒的RNA转录为双链DNA,双链DNA在整合酶作用下与宿主细胞染色体DNA整合并形成前病毒DNA,随染色体复制而复制。在人类,从黏膜感染到出现最初的病毒血症需要4~11天。经过短暂的高滴度病毒血症期后,病毒播散到全身淋巴组织。由于机体的免疫应答病毒复制被抑制,血中病毒含量迅速下降。此后,HIV感染分为两种不同的发展趋势,一种为快速进展,感染者迅速发病及死亡;另一种为缓慢进展,感染者进入慢性持续感染阶段。影响HIV感染向何种趋势发展的因素尚不清楚,可能与病毒的毒力、含量、宿主细胞辅助受体及免疫应答能力的差异有关。

CD4 T淋巴细胞消耗的机制:HIV可感染CD4 T淋巴细胞以及表达CD4分子的单核/巨噬细胞和树突状细胞。病毒在易感细胞内复制、表达、整合并形成融合细胞,提示HIV可干扰或抑制细胞的正常功能,甚至对细胞造成直接损伤。但是,针对HIV的特异性免疫应答,则是导致HIV感染细胞损伤的直接原因。被感染的CD4 T细胞由于表面表达HIV抗原,可被机体的细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)所识别和攻击,CTL清除病毒的同时破坏了大量受感染的CD4 T淋巴细胞。但HIV具有高度变异性,虽然大量病毒被清除,变异病毒株仍可存活下来,又侵入新生的CD4 T淋巴细胞,并在其中复制表达;再为CTL识别、攻击和清除,CD4 T淋巴细胞又大量被破坏。如此周而复始,最后CD4 T淋巴细胞被消耗殆尽,形成继发性免疫缺陷,各种机会性病原体乘虚而入,在体内繁殖并引起疾病

小儿获得性免疫缺陷综合征的症状

小儿感染HIV后,约经过5年左右的潜伏期才出现症状,绝大多数宫内HIV感染婴儿在出生时无临床症状、体格检查正常。15%~25%围生期HIV感染的婴儿在生后数月发病,以后每年约以10%的比例增加。发病后在1~5年内死亡,少数病儿可存活9年或更长。故小儿艾滋病临床经过较成人艾滋病更为凶险。在确诊艾滋病之前,患儿常出现一些非特异性的临床表现,包括轻度生长迟缓,肝脾肿大,全身淋巴结肿大,间歇发热,非特异性间歇性腹泻和慢性皮肤感染等,易与儿科其他疾病混淆而延误诊断。故应提高警惕,详细询问病史,在疾病的鉴别诊断中考虑HIV感染的可能。

1.临床分期 1994年国疾病控制中心根据临床表现将HIV感染分为以下4期:无临床表现(N)、轻度临床表现(A)、中度临床表现(B)和严重临床表现(C)。

(1)无临床表现期(N):无任何感染的症状和体征,或仅有轻微临床表现中的一个情况。

(2)轻微临床表现期(A):具有下列两个或更多的表现,但无中度和严重临床表现期的临床征象:

①淋巴结肿大(>0.5cm,发生于2个部位以上,双侧对称分布)。

肝脏肿大

脾脏肿大。

皮炎

腮腺炎

⑥反复或持续性上呼吸道感染鼻窦炎中耳炎

(3)中度临床表现期(B):除A期的表现外,尚有以下表现:

贫血(Hb<80g/L),中性粒细胞减少(<1×109/L),或血小板减少(<100×109/L),持续≥30天。

细菌性脑膜炎肺炎败血症

③6个月内婴儿持续2个月以上的口腔念珠菌病

心肌病

⑤生后1个月内发生巨细胞病毒感染(CMV)。

⑥反复和慢性腹泻

肝炎

⑧反复发生单纯疱疹病毒口腔炎(1年内≥2次)。

⑨生后1个月发生单纯疱疹病毒性毛细支气管炎、肺炎或食管炎

带状疱疹至少发作2次或出现不同的皮损部位。

平滑肌肉瘤伴有EB病毒感染

淋巴间质性肺炎或肺淋巴样增生综合征

肾脏病变。

奴卡菌病(nocardiosis)。

⑮持续发热1个月以上。

⑯出生1个月内发生弓形虫感染。

⑰播散性水痘(有并发症的水痘)。

(4)严重临床表现期(C):包括以下情况:

①严重反复和多发性细菌感染,包括脓毒血症、肺炎、脑膜炎、骨关节感染和深部脓肿

念珠菌感染累及食管气管、支气管和肺。

③深部真菌感染,呈播散性(肺、肺门和颈淋巴结以外的区域)。

④肺外隐球菌病

⑤隐孢子菌感染伴持续腹泻1个月以上。

⑥出生后1个月的巨细胞病毒感染,累及肝、脾和淋巴结以外的部位。

脑病:以下表现之一,病程至少持续2个月以上,而不能以其他原因解释者:

A.发育滞后或倒退,智能倒退。

B.脑发育受损,头围测定证实为后天性小头畸形CT/MRI检查发现有脑萎缩

C.后天性系统性运动功能障碍,表现为下列2个或2个以上征象:麻痹病理反射征,共济失调步态不稳

⑧单纯疱疹病毒性黏膜溃疡持续1个月以上,或出生1个月以后的小儿患单纯疱疹病毒性支气管炎

组织胞浆菌病累及肺、肺门和颈淋巴结以外的区域。

Kaposi肉瘤

原发性内淋巴瘤。

⑫Burkitt淋巴瘤,B细胞性或免疫学表型不明的大细胞性淋巴瘤

⑬播散性或肺外性结核病

卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)。

⑮进行性多发性白质性脑病。

沙门菌属(非伤寒)脓毒血症,反复发作。

⑰出生1个月以后发生脑弓形虫感染。

⑱消耗综合征:

A.体重连续减轻10%以上。

B.大于1岁者的体重-年龄曲线下降25个百分位。

C.出生1个月后的体重-身高曲线下降5个百分位。

D.并伴有慢性腹泻(每天至少2次稀便持续1个月以上)或发热1个月以上(持续或间歇性)。

2.小儿HIV感染分类(表1) 一旦定类,即使病情好转,也不能降至较轻一类。

3.小儿AIDS的主要临床征象

(1)持续性全身淋巴结肿大:常为首发的临床表现。全身淋巴结肿大可持续3个月以上而查不出任何原因,但此时免疫功能已发生紊乱。

(2)迁延反复的病原微生物感染:常出现反复腹泻、皮疹、肝脾肿大、口腔鹅口疮皮肤黏膜念珠菌病等。随疾病进展可发生严重败血症、细菌性肺炎、脑膜炎、泌尿系感染蜂窝组织炎慢性中耳炎慢性鼻窦炎卡氏肺囊虫病,各脏器阿米巴病结核菌感染、EB病毒感染、利斯特菌感染等。反复细菌病毒真菌和其他病原微生物感染为小儿AIDS的主要临床表现之一。最主要的病理所见为慢性肺炎,多为淋巴细胞性间质性肺炎,X线胸部摄片可见网状和结节浸润影。

①免疫功能缺陷易发生机会感染:已明确有HIV感染的患儿如果出现下列机会感染,应做出AIDS病的推测诊断:

A.念珠菌性食道炎。

B.巨细胞病毒视网膜炎

C.卡肺囊虫性肺炎

D.脑弓形虫病(1月龄以后)。

E.弥漫性慢性非典型性分枝杆菌感染。

②具有下列组织学诊断依据的机会感染,则可确诊AIDS:

A.弥漫性。

B.弥漫性组织浆菌病。

C.肺外隐球菌病。

D.肺外结核病。

E.复发性沙门菌属败血症。

F.弥漫性/持续性单纯疱疹

HIV感染母亲所生婴儿HIV感染的诊断原则:

1.≥18个月婴儿的确定诊断 具备ELISA检测抗体2次阳性和证实试验(免疫印迹或免荧光检测)1次阳性;或在不同样本任何2项病毒检测试验(HIV分离、HIV基因和p24抗原测定)阳性;或存在一项儿科AIDS定义疾病(见临床分型)。≥18个月婴儿的推测诊断:具备一项病毒检测试验(同上)阳性(除外脐血)。

2.<18个月婴儿的确定诊断 具备在不同样本任何两项病毒检测试验(同上)阳性;或存在一项儿科AIDS定义疾病。

3.除外先天性免疫缺陷病

小儿获得性免疫缺陷综合征的诊断

小儿获得性免疫缺陷综合征的检查化验

1.病因学检查

(1)特异性抗体检测:可用于HIV感染流行病学调查和现症患者的诊断。但由于早期感染血清抗体出现较迟,一般在感染后22~27天才能检出,因此抗体阴性不能排除HIV早期感染,应在2~4周后复查。应注意,18个月以下婴儿可存在来自母体的被动抗体。

①筛选试验:采用ELISA或免疫荧光试验检查血清HIV抗体,阳性者应做验证试验,以排除假阳性反应。

②验证试验:用免疫印迹试验检查血清抗gp120、抗gp41和抗gp24。阳性可以确立HIV感染的诊断。

(2)抗原检查:检查血清中p24抗原,其出现早于血清抗体,因此可用于早期诊断。

(3)HIV核酸检查:用PCR技术检测血清中HIV RNA,其阳性结果常较p24抗原检测早3~5天,较抗体检测早1~3周,并可定量检测。所以是早期诊断、判断预后和抗病毒药物疗效的理想指标。该方法很敏感,应注意避免标本间交叉污染所造成的假阳性。 用原位杂交技术可以检查组织或细胞内的HIV核酸。但并非常规诊断方法。

2.免疫学检查 可了解病人的免疫功能状态,对疾病的分期、预后及治疗甚为重要。

(1)血细胞检查:包括白细胞血小板红细胞计数减少等。

(2)淋巴细胞检查:T淋巴细胞亚群计数:正常CD4 T细胞/CD8 T细胞比值为1.5~2.0,AIDS时低于1.0。此外,CD4 T细胞绝对计数有助于疾病的分期和判断疗效。

(3)皮肤迟发性变态反应试验:HIV感染者低下或阴性。

(4)免疫球蛋白补体免疫复合物自身抗体等。

3.免疫状况分类 各年龄小儿CD4 T淋巴细胞正常值存在差异,在判别T淋巴细胞受抑制时应注意年龄特点。美国疾病控制中心(CDC)以周围血中CD4 T淋巴细胞绝对值或CD4 T淋巴细胞占淋巴细胞总数的百分率示来表示病人的免疫状况,做以下分类(表2)。

常规做X线胸片、B超CT心电图等检查。

小儿获得性免疫缺陷综合征的鉴别诊断

与先天性免疫缺陷相鉴别,流行病学史实验室检查等可助诊断。

小儿获得性免疫缺陷综合征的并发症

1.中枢神经系统并发症 主要指AIDS脑病,小儿AIDS患者发生率较高。在围生期HIV感染儿中发生率约为23%,其发作常伴免疫缺陷的恶化。最严重的临床经过亚急性脑病,常于症状出现后数周至数月死亡。其组织病理改变主要为脑萎缩

2.其他并发症状 消化系统常见消耗综合征。有资料表明,约0.5%的小儿AIDS发生恶性肿瘤,常见肿瘤类型为非霍奇金淋巴瘤Kaposi肉瘤B淋巴细胞白血病肝母细胞瘤等。小儿AIDS的心血管并发症近年已引起重视。伴随CD4 T淋巴细胞减少,可见渐进性左室功能障碍机会感染(隐球菌病和曲菌病)和恶性肿瘤(Kaposi肉瘤)均可引起儿童和成人AIDS的心脏疾患。临床上可见充血性心力衰竭心包填塞非细菌性血栓性心内膜炎传导紊乱和猝死等。亦可出现肾炎肾病表现。HIV感染儿童的血液系统异常,常表现为白细胞减少贫血血小板减少

尚有生长迟缓,肝脾肿大,淋巴结肿大,腹泻和慢性皮肤感染, 可发生严重败血症、机会性肺炎间质性肺炎脑膜炎泌尿系感染蜂窝组织炎慢性中耳炎慢性鼻窦炎,各脏器阿米巴病结核菌感染EB病毒感染、利斯特菌感染等。

小儿获得性免疫缺陷综合征的预防和治疗方法

(一)治疗

HIV感染艾滋病临床表现复杂,迄今尚无特效疗法疫苗仍处在研制阶段,故临床治疗甚为困难。目前治疗包括抗病毒治疗、提高免疫功能治疗、抗感染治疗和抗肿瘤治疗等。

1.抗病毒治疗

(1)齐多夫定(Zidovudine,AZT):为核苷反转录酶抑制剂,未成熟儿1.5mg/kg,每12小时1次,疗程2周;以后2mg/kg,每6小时1次。新生儿2mg/kg口服,1.5mg/kg静脉注射,每6小时1次。儿童90~180mg/m2口服,每6~8小时1次(与其他抗病毒药物合用时可为180mg/m2,每12小时1次);或120mg/m2间隔性静脉注射,每6小时1次;或每小时20mg/m2持续静脉滴注。青春期患儿的剂量为200mg,3次/d,或300mg,2次/d。

齐多夫定(AZT)常见的不良反应为血液学毒性,包括粒细胞减少症贫血,常有头痛。不常见的副作用肌病肌炎和肝毒性。肾功能减退者,应减少剂量;严重而持久的粒细胞减少症和贫血时,应暂时停药,待骨髓功能恢复再重新开始给药。也可减少齐多夫定(AZT)剂量和合并使用红细胞生成素

(2)奈韦拉平(Nevirapine):为非核苷酸转录酶抑制剂。新生儿5mg/kg,1次/d,14天后改为120mg/m2,每12小时1次,使用14天后以200mg/m2,12小时1次维持。儿童120~200mg/m2,12小时1次(开始剂量为120mg/m2,逐渐增加到足量)。青春期200mg,每12小时1次(开始剂量为100mg,12小时1次,共14天,以后逐渐增加到足量)。

奈韦拉平(NVP)的主要不良反应是皮疹,可发展为危及生命的大疱性渗出性红斑,应即刻停药。其他不良反应有嗜睡、头痛、腹泻恶心。偶尔发生肝炎肝功能损害。奈韦拉平(NVP)诱导肝脏细胞色素P450 3A(CYP3A),能与多种药物发生相互反应,应予以重视。这些药物包括利福平和利福布汀,口服避孕药、安眠药、口服抗凝剂、地高辛苯妥英钠茶碱

(3)利托那韦(Ritonavir)为蛋白酶抑制剂:儿童剂量开始为250mg/m2,每12小时1次,逐渐增加到350~400mg/m2,每12小时1次。青春期开始为300mg,2次/d,逐渐增加到600mg,2次/d。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、厌食腹痛。偶有口周感觉异常和肝酶增高,以及甘油三酯胆固醇增高、高血糖酮症酸中毒等。该药的代谢主要受肝脏细胞色素p450 A3(CYP3A)的影响,不能与抗组胺类,阿普唑仑咪达唑仑三唑仑等安眠药,钙离子通道阻断药硝苯地平麦角碱衍生物苯丙胺西沙必利华法林、利福平类和某些抗精神病药物合用。为减少胃肠道反应,开始剂量宜小,在5天内逐渐增加到足量。

抗病毒治疗的指征:

①有HIV感染的临床症状,包括临床表现期A、B或C。

②CD4 T淋巴细胞绝对数或百分率下降,达到中度或严重免疫抑制

③年龄在1岁以内的患儿,无论其临床免疫学病毒负荷状况。

④年龄大于1岁患儿无临床症状者,应严密观察未开始治疗的病例其临床、免疫学和病毒负荷状况,一旦发现以下情况即开始治疗:HIV RVA复制物数量极高或进行性增高;CD4 T淋巴细胞绝对数或百分率很快下降,达到中度免疫抑制,出现临床症状。

2.免疫学治疗

(1)阿地白介素(IL-2):300万~1800万U/d、静脉皮下注射,5天为一疗程;休息至少8周后开始下一疗程。应监测血浆病毒负荷,控制在50复制物/µl以下。

(2)IL-12:IL-12是另一个有治疗价值的细胞因子,体外实验表明IL-12能增强免疫细胞杀伤被HIV感染细胞的能力。

3.支持治疗 静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)可减少AIDS患儿合并细菌感染的发生率和缩短住院时间。静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)对预防弓形体感染无效,也不能延长患儿的生命。每月定期使用静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)的指征为低丙种球蛋白血症抗体反应低下和适当的抗微生物不能控制的反复感染

4.抗感染治疗 AIDS患儿由于免疫功能低下,极易病原微生物感染及机会感染。应根据临床病原的种类,积极进行抗感染治疗及必要的预防治疗。如针对肺炎败血症脑膜炎细菌感染疾病,选用敏感抗生素治疗;针对结核病进行抗结核治疗,治疗时间应适当延长,不得少于12个月。有结核接触史或PPD皮肤试验强阳性的HIV感染儿童,应用异烟肼预防性治疗9~12个月。卡氏肺囊虫肺炎是AIDS常见的机会感染,如果CD4 T细胞计数1~5岁<500/µl或6~12岁<200/µl,并有临床表现者,应及时预防,常用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMZ) 150mg/(m2.d),分2次口服,连服3天停药4天。如临床有病毒、真菌及弓形虫等感染的表现,应选用相应的药物治疗。

对AIDS的治疗,目前主张联合用药。包括抗病毒治疗+免疫学治疗联合用药以及不同类型抗病毒药物间联合用药。如齐多夫定(AZT)+奈韦拉平(NVP)+阿地白介素(IL-2)联合用药治疗。

(二)预后

小儿AIDS预后极为恶劣,约75%垂直感染的AIDS患儿在发病后1年内死亡。目前所有的治疗方法仅能改善患者的生活质量,尚不能将其完全治愈。近年新的诊断技术的临床应用和抑制HIV复制的新型药物的研制开发,正为预防和控制人类的这种灾难性疾病带来曙光。

小儿获得性免疫缺陷综合征的护理

预防小儿艾滋病的关键是预防育龄妇女感染HIV和筛查献血员。应严格执行婚前检查。母亲如果是AIDS病人或HIV感染者,应采取严格措施,以防传给后代,因为在怀孕分娩哺乳期间均可使小儿感染。严禁进口与使用污染AIDS病毒血液制品。最强大的预防武器是宣传教育,应广泛宣传AIDS的流行情况及其严重性。

能预防HIV感染的疫苗称预防性疫苗,而能阻止感染后进展成AIDS的疫苗称治疗性疫苗。至今尚无有明确应用前景的HIV疫苗可供广泛使用。疫苗研制中的主要困难在于对HIV致病机制和宿主对HIV的免疫应答了解仍不够。另一重要障碍是HIV变异株的不断出现。在HIV感染者中,HIV-1的突变率为每年~1%。这就意味着,每个HIV(+)者体内不是只有一株病毒,而是有一群HIV变异株。每一变种致病性、生长速度和传播特性均各异。HIV的遗传变异将影响其致病机制。 一个好的预防性疫苗应是很小的剂量就能诱导出长期稳定的、全身和黏膜保护性免疫,并对世界上流行的抗原性不同的HIV株均有保护作用。它必须有效、安全、稳定、易保存,使用简便和价廉。

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