口腔念珠菌病

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口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔粘膜疾病。近年来,由于抗生素免疫抑制剂在临床上的广泛应用,发生菌群失调或免疫力降低,而使内脏皮肤、粘膜被真菌感染者日益增多,口腔粘膜念珠菌病的发生率也相应增高。Gruby(1842)从口疮患者的病变处分离出酵母样菌;Berkhont(1923)确认此种菌属于隐球菌科的念珠菌、高里念珠菌、假热带念珠菌。其中白色念珠菌是最主要的病原菌。鹅口疮(雪口病)是最常见的口腔念珠菌病。

目录

诊断

白色念珠菌病的实验室诊断方法,目前认为最可靠的是在玉米培养基上形成厚壁孢子,而最简单的方法是标本直接镜检

口腔科医生常采取口腔粘膜的假膜、脱落上皮壳等标本,置于载玻片上,滴加10%氢氧化钾液数滴,覆以盖玻片,用微火加热以溶解角质,然后立即进行镜检,如发现假菌丝芽胞,就可确认为真菌感染,但还必须通过培养,才能确诊为白色念珠菌。

急性假膜型念珠菌口炎,应与急性球菌性口炎膜性口炎)鉴别。膜性口炎是由金黄色葡萄球菌溶血性链球菌、肺炎双球菌球菌感染引起,儿童和老年人易罹患,可发生于口腔粘膜任何部位,患区充血水肿明显,大量纤维蛋白原血管渗出凝结成灰白色或灰黄色假膜,表面光滑致密,略高出于粘膜面。假膜易被拭去,遗留糜烂面而有渗血。区域淋巴结肿大,可伴有全身反应。涂片检查或细菌培养可确定主要的病原菌。  

诱因

1.病原菌的毒性和类型 白色念珠菌为一卵圆形芽生酵母样菌在培养基组织中和分泌物中均能产生假菌丝本菌为革兰氏阳性2~3μm×4~6μm延长的芽生细胞,极似菌丝故名假菌丝。假菌丝在结节处形成芽生孢子,有时在末端形成厚壁孢子酵母菌属均不形成真菌丝。

念珠菌毒性的强弱取决于毒性物质的代谢产物在消化道阴道内寄生的酵母型念珠菌,并无致病性,而当它发育为菌丝型时才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相当于病毒磷脂酶-A型的活性以本菌的混悬液注入动物静脉中可致死,因此病原菌的毒性和类型与疾病力有密切关系在健康带菌者唾液含菌量低于200/ml,因此一般镜检法不能直接查见涂片中的病原体。

白色念珠菌对口腔粘膜上皮有较强的粘附性,这是它致病作用的“立足点”此种粘附性依靠上皮细胞表面的甘露糖蛋白部分作为细胞的表面受体而发挥其粘附作用,因此可破坏糖甙蛋白或相似结构物的都能抑制粘附的发生这对探索新的治疗药物提供了一个途径。

2.宿主的防御功能 人类血清中含有一种抗真菌的成分(血清因子)能抑制白色念珠菌生长在新生婴儿(1~3个月)体内就存在但较母体为低6~12个月时可达到成人水平故半岁前特别是未满月的婴儿最易罹患口腔粘膜念珠菌病此外人体内的中性粒细胞单核细胞嗜酸性粒细胞也有消化及杀灭白色念珠菌的功能

3.药物及其它因素对机体防御力的影响 皮质类固醇激素(SH)的滥用常引起念珠菌感染SH能减弱网织内皮系统的功能减轻炎症反应减少抗体形成;另一方面SH又能增加真菌活动能力增强真菌的毒性免疫抑制剂和抗代谢药物都有上述性能因而造成了真菌繁殖扩散的条件

广谱抗生素可造成菌群失调(如口服四环素20天以上可有2%~3%的患者发生菌群失调)破坏人体消化道内细菌和真菌的平衡状态能抑制有抗真菌作用的某些革兰氏阴性菌和能合成维生素B族的细菌的生长;维生素B族的缺乏也可导致细胞氧化作用的辅酶受抑使组织抵抗力降低因而有利于真菌生长

4.宿主的全身性疾病 先天性免疫功能低下(如胸腺萎缩)接受较大量X线照射无γ-球蛋白血症以及影响免疫功能网状内皮系统疾病如淋巴瘤何杰金病白血病等都容易并发念珠菌病血清铁代谢异常被认为是念珠菌病病因之一这可能是缺铁而引起机体酶系统异常(铁是细胞氧化还原过程的有关酶如过氧化酶细胞色素的组成部分)而造成免疫功能的缺陷

内分泌功能低下如甲状腺功能低下爱狄森病脑下垂体功能低下者均易患念珠菌病

糖尿病病人皮肤表面的pH值低下含糖量较高利于白色念珠菌的生长和侵袭亦有人认为由于糖尿病病人表皮角化层的脂肪酸含量较低抑制真菌的能力减弱所致

严重的免疫缺陷病常合并口腔念珠菌感染

5.其它因素 环境因素和工作条件均与白色念珠菌发病有关如在高温潮湿的条件下工作易于发生皮肤念珠菌病慢性局部刺激如义齿正牙器过度吸烟等均可为白色念珠菌感染的因素接触传染也是致病的重要因素在产院婴儿室中病原菌可来源于产妇的阴道使初生儿发生鹅口疮由于产妇阴道的感染20天内的新生儿发生皮肤念珠菌病的也最多  

并发症

如不加处理,可蔓延到咽喉、消化道及呼吸道,并可并发真菌性败血症心内膜炎脑膜炎等严重并发症。  

治疗措施

口腔念珠菌病以局部治疗为主,但严重病例及慢性念珠菌感染常需辅以全身治疗才能奏效。  

1.局部药物治疗

(1)2%~4%碳酸氢钠小苏打)溶液:本药系治疗婴幼儿鹅口疮的常用药物。用于哺乳前后洗涤口腔,以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类,使口腔成为碱性环境,可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。轻症患儿不用其它药物,病变在2~3天内即可消失,但仍需继续用药数日,以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头,以免交叉感染重复感染

(2)龙胆紫水溶液:龙胆紫液在1∶10万的浓度时,仍能抑制念珠菌的生长。口腔粘膜以用1/2000(0.05%)浓度为宜,每日涂搽3次,以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。但药物染色后,不宜观察损害的变化。市售1%龙胆紫醇溶液,因刺激性大,不宜直接用于婴幼儿口腔粘膜,但可用于皮肤病损。

(3)洗必泰:洗必泰有抗真菌作用,可选用0.2%溶液或1%凝胶局部涂布,冲洗或含漱,也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂,其中亦可加入适量去炎舒松,以治疗口角炎、托牙性口炎等(可将霜剂涂于基托组织面戴入口中)。以洗必泰液与碳酸氢钠液交替漱洗,可消除白色念珠菌的协同致病菌——革兰氏阴性菌。  

2.抗真菌药物治疗

(1)制霉菌素(mycostatin):本药属四烯类抗生素,1mg相当于2000U,宜于低温存放。不易被肠道吸收,故多用于治疗皮肤、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5万~10万U/ml的水混悬液涂布,每2~3小时一次,涂布后可咽下。也可用含漱剂漱口,或制成含片、乳剂等。儿童(1~2岁)口服10万U/次,每日3次;成人口服50万~100万U/次,每日3次。本药的抑菌作用,可能是通过破坏细胞膜释放钾,从而引起细胞内糖原分解中止而失去活力。口服副作用极小,偶尔有引起恶心腹泻食欲减退者。疗程7~10日。

(2)咪康唑(miconazole):本药为人工合成的广谱抗真菌药,局部使用的硝酸咪康唑的国内商品名达克宁。除抗真菌外,本药尚具有抗革兰氏阳性细菌的作用。散剂可用于口腔粘膜,霜剂适用于舌炎及口角炎,疗程一般为10日。

(3)克霉唑(clotrimazole):为合成广谱抗真菌剂,毒性较大,口服后吸收迅速,4~5小时血液中达到最高浓度,并可进入粘膜和唾液中。本药能影响麦角固醇的合成,从而使真菌细胞膜缺损,内容物溢出而导致真菌死亡。成人每日口服3次,每次g,日剂量最多3g。本药的副作用主要为肠道反应;长期使用可影响肝功能,引起白细胞减少,故目前多使用局部制剂。

(4)酮康唑(ketoconazole):为国外70年代后推荐使用的抗白色念珠菌新药,能抑制真菌细胞膜DNA和RNA,疗效快,口服吸收2小时后达到峰值,通过血循环达到病变区。剂量为每日一次口服200mg,2~4周一疗程。并可与其它局部用的抗真菌药合用,效果更好。对于皮肤、消化道等口腔外真菌病也有明显疗效,目前在国外已代替二性霉素。本药不可与制酸药或抗胆碱药同服,以免影响吸收。  

3.综合性治疗

对粘膜明显充血水肿、舌质红、口臭、尿黄、便秘心火上炎胃热夹湿见证者,可服用“口炎冲剂”(见单纯疱疹一章)。

除用抗真菌药物外,对身体衰弱,有免疫缺陷病或与之有关的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者,常需辅以增强机体免疫力的综合治疗措施,如注射转移因子胸腺素脂多糖等,补充铁剂、维生素A;以及多次少量输血等。

口腔白色念珠菌病的治疗时间应适当延长,一般以14日为期,过早停药易致病损复发。而肥厚型(增殖型)的疗程应更长,有报道可达3~4个月,疗效不显著的白色念珠菌性白斑,应及早考虑手术切除。  

4.预防

避免产房交叉感染,分娩时应注意会阴、产道、接生人员双手及所有接生用具的消毒

经常用温开水拭洗婴儿口腔,哺乳用具煮沸消毒,并应保持干燥,产妇乳头在哺乳前,最好用1/5000盐酸洗必泰溶液清洗,再用冷开水拭净。

儿童在冬季宜防护口唇干燥开裂,改正舔唇吮舌的不良习惯。

长期使用抗生素和免疫抑制剂的病人,或患慢性消耗性疾病的患者,均应警惕白色念珠菌感染的发生,特别要注意容易被忽略的深部(内脏)白色念珠菌并发症的发生。  

病因学

25%~50%的健康人口腔、阴道、消化道可带有念珠菌,但不发病;而非致病性念珠菌,在某种条件下,可转化为致病性的,故有人称念珠状菌为条件致病菌。在幼儿雪口病、托牙性口炎、口角炎、念珠菌性白斑病慢性粘膜皮肤念珠菌病患者中,白色念珠菌的检出率分别为84%、69%、77%、84%和100%。

1.病原菌的毒性和类型 白色念珠菌为一卵圆形芽生酵母样菌,在培养基、组织中和分泌物中均能产生假菌丝,本菌为革兰氏阳性,2~3μm×4~6μm,延长的芽生细胞极似菌丝,故名假菌丝,假菌丝在结节处形成芽生孢子,有时在末端形成厚壁孢子,酵母菌属均不形成真菌丝。

念珠菌毒性的强弱,取决于毒性物质的代谢产物。在消化道或阴道内寄生的酵母型念珠菌并无致病性,而当它发育为菌丝型时,才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相当于病毒的磷脂酶-A型的活性,以本菌的混悬液注入动物静脉中可致死。因此,病原菌的毒性和类型,与疾病力有密切关系。在健康带菌者中,唾液含菌量低于200/ml,因此,一般镜检法不能直接查见涂片中的病原体。

白色念珠菌对口腔粘膜上皮有较强的粘附性,这是它致病作用的“立足点”,此种粘附性依靠上皮细胞表面的甘露糖甙蛋白部分,作为细胞的表面受体而发挥其粘附作用,因此,可破坏糖甙蛋白或相似结构物的都能抑制粘附的发生,这对探索新的治疗药物提供了一个途径。

2.宿主的防御功能 人类血清中含有一种抗真菌的成分(血清因子),能抑制白色念珠菌生长,在新生婴儿(1~3个月)体内就存在,但较母体为低,6~12个月时可达到成人水平。故半岁前,特别是未满月的婴儿,最易罹患口腔粘膜念珠菌病。此外,人体内的中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞,也有消化及杀灭白色念珠菌的功能。

3.药物及其它因素对机体防御力的影响 皮质类固醇激素(SH)的滥用,常引起念珠菌感染,SH能减弱网织内皮系统的功能,减轻炎症反应,减少抗体形成;另一方面SH又能增加真菌活动能力,增强真菌的毒性,免疫抑制剂和抗代谢药物都有上述性能,因而造成了真菌繁殖扩散的条件。

广谱抗生素可造成菌群失调(如口服四环素20天以上,可有2%~3%的患者发生菌群失调),破坏人体消化道内细菌和真菌的平衡状态,能抑制有抗真菌作用的某些革兰氏阴性菌和能合成维生素B族的细菌的生长;维生素B族的缺乏,也可导致细胞氧化作用的辅酶受抑,使组织抵抗力降低,因而有利于真菌生长。

4.宿主的全身性疾病 先天性免疫功能低下(如胸腺萎缩)、接受较大量X线照射、无γ-球蛋白血症,以及影响免疫功能的网状内皮系统疾病如淋巴瘤、何杰金病、白血病等,都容易并发念珠菌病。血清铁代谢异常被认为是念珠菌病病因之一,这可能是缺铁而引起机体酶系统异常(铁是细胞氧化还原过程的有关酶如过氧化酶、细胞色素的组成部分)而造成免疫功能的缺陷。

内分泌功能低下,如甲状腺功能低下、爱狄森病、脑下垂体功能低下者,均易患念珠菌病。

糖尿病病人皮肤表面的pH值低下,含糖量较高,利于白色念珠菌的生长和侵袭。亦有人认为由于糖尿病病人表皮角化层的脂肪酸含量较低,抑制真菌的能力减弱所致。

严重的免疫缺陷病,常合并口腔念珠菌感染。

5.其它因素 环境因素和工作条件均与白色念珠菌发病有关,如在高温潮湿的条件下工作,易于发生皮肤念珠菌病。慢性局部刺激,如义齿、正牙器、过度吸烟等,均可为白色念珠菌感染的因素。接触传染,也是致病的重要因素。在产院婴儿室中,病原菌可来源于产妇的阴道,使初生儿发生鹅口疮。由于产妇阴道的感染,20天内的新生儿发生皮肤念珠菌病的也最多。  

分类及临床表现

口腔念珠菌病按期主要病变部位可分为:念珠菌口炎、念珠菌唇炎与口角炎、慢性粘膜皮肤念珠菌病。

白念珠菌感染有关的口腔疾病还有:扁平苔藓毛舌和正中菱形舌炎。  

1.念珠菌性口炎

(candidal stomatitis)

(1)急性假膜型(雪口病):急性假膜型念珠菌口炎,可发生于任何年龄的人,但以新生婴儿最多见,发生率为4%,又称新生儿鹅口疮或雪口病。

新生儿鹅口疮多在生后2~8日内发生,好发部位为颊、舌、软腭及唇,损害区粘膜充血,有散在的色白如雪的柔软小斑点,如帽针头大小,“初生口内白屑满舌上”(《疡医大全》);不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片,并可继续扩大蔓延,严重者扁桃体、咽部、牙龈、以致:“满口皆生白斑雪片,甚至咽间叠叠肿起”(《外科正宗》)。早期粘膜充血较明显,故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损粘膜充血减退,白色斑片带淡黄色。斑片附着不十分紧密,稍用力可擦掉,暴露红的粘膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难,有时有轻度发热,全身反应一般较轻;但少数病例,可能蔓延到食管支气管,引起念珠菌性食管炎肺念珠菌病。少数病人还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性粘膜皮肤念珠菌病。

(2)急性萎缩型:急性萎缩型念珠菌性口炎多见于成年人,常由于广谱抗生素长期应用而致,且大多数患者原患有消耗性疾病,如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病如系统性红斑狼疮银屑病天疱疮等,在大量应用青霉素链霉素的过程中,也可发生念珠菌性口炎,因此,本型又被称为抗生素口炎。应当注意的是,这种成人急性念珠菌性口炎可有假膜,并伴有口角炎,但有时主要表现为粘膜充血糜烂及舌背乳头呈团块萎缩,周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失,口腔干燥,粘膜灼痛

(3)慢性肥厚型:本型或称增殖型念珠菌口炎,可见于颊粘膜、舌背及腭部。由于菌丝深入到粘膜或皮肤的内部,引起角化不全、棘层肥厚、上皮增生微脓肿形成以及固有层乳头的炎细胞浸润,而表层的假膜与上皮层附着紧密,不易剥脱。组织学检查,可见到轻度到中度的上皮不典型增生,有人认为念珠菌性白斑病有高于4%的恶变率,特别是高龄患者应提高警惕,争取早期活检,以明确诊断。(参见口腔白斑一节)

本型的颊粘膜病损,常对称地位于口角内侧三角区,呈结节状或颗粒状增生,或为固着紧密的白色角质斑块,类似一般粘膜白斑。腭部病损可由托牙性口炎发展而来,粘膜呈乳头状增生;舌背病损,可表现为丝状乳头增殖,色灰黑,称为毛舌,因此毛舌也属于本型(详见唇舌部疾病)。

肥厚型念珠菌口炎,可作为慢性粘膜皮肤念珠菌疾病症状的一个组成部分,也可见于免疫不全症候群和内分泌功能低下的患者。

(4)慢性萎缩型:本型又称托牙性口炎,损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈粘膜,多见于女性患者(有人统计女性戴上颌义齿者发病率为1/4,而男性为1/10)。粘膜呈亮红色水肿,或黄白色的条索状或斑点状假膜。有90%患者的斑块或假膜中,可查见白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎,反之,本型病变常可单独发生,不一定都并发唇和口角的损害。

托牙性口炎还常与上腭的乳突增生同时发生,在考虑手术切除前,应先进行抗真菌治疗,可以明显地减轻增生的程度,缩小需要手术的范围。

托牙上附着的真菌是主要的致病原因,如常用2%洗必泰或制霉菌素清洗,可抑制真菌。有一种用硅橡胶制的弹性托牙基底似更容易滞留的吸附真菌,因而发生托牙性口炎的机会也更多。

下颌义齿引起的真菌性口炎甚少见,这可能是由于上颌义齿的负压吸附力大,唾液中的抗体从这个部位被排开,而基底面与粘膜接触既宽而紧密,大量的致病真菌得以滞留的缘故。  

2.念珠菌性唇炎

(candidal cheilitis) 本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎,多发于高年(50岁以上)患者。一般发生于下唇,可同时有念珠菌口炎或口角炎。

Gansen将本病分为两型,糜烂型者在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面,周围有过角化现象,表面脱屑,因此极易与盘状红斑狼疮病损混淆,亦类似光照性唇炎。颗粒型者表现为下唇肿胀,唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒,极类似腺性唇炎。因此,念珠菌唇炎应刮取糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织,镜检真菌,如多次发现芽生孢子和假菌丝,并经培养证明为白色念珠菌时,才能确诊。  

3.念珠菌口角炎

(candidal angular cheilitis) 本病的特征是常为双侧罹患,口角区的皮肤与粘膜发生皲裂,邻近的皮肤与粘膜充血,皲裂处常有糜烂和渗出物,或结有薄痂,张口时疼痛或溢血。此种以湿白糜烂为特征的霉菌性口角炎,应与维生素B2缺乏症或细菌口角炎区别,前者同时并发舌炎、唇炎、阴囊炎外阴炎,后者多单发于一侧口角,细菌培养阳性(以链球菌为主);而念珠菌口角炎多发生于儿童、身体衰弱病人和血液病患者。

年长病人的口角炎多与咬合垂直距离缩短有关,口角区皮肤发生塌陷呈沟槽状,导致唾液由口角溢入沟内,故常呈潮湿状态,有利于霉菌生长繁殖。有报道150例戴义齿者,75例有口角炎,其发生原因除垂直距离缩短和某些全身因素外,与义齿的局部刺激,义齿性溃疡的感染也有密切关系。

儿童在寒准予干燥的冬季,因口唇干裂继发的念珠菌感染的口角炎也较常见。  

4.慢性粘膜皮肤念珠菌病

(chronic muco-derma candidiasis)这是一组特殊类型的白色念珠菌感染性疾病,病变范围涉及口腔粘膜、皮肤及甲床。多从幼年时发病,病程数年至数十年,常伴有内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下,因此本组疾病实际上是一种综合征的表现。Lehner将本组疾病分为下述几种病因类型:

(1)多发性内分泌病型:常在青春期前后发病,初期多表现为甲状旁腺功能低下或肾上腺皮质功能低下及慢性角膜-结膜炎,但念珠菌口炎可能是本病最早的表征。

(2)T淋巴细胞缺陷病型:本病可见于高γ-球蛋白血症和恶性淋巴网状肿瘤患者。

(3)家庭性慢性粘膜皮肤念珠菌:本型可见于儿童,也可初发于35岁以后的成人(迟发型),都与铁吸收、代谢异常有关,可能是由于缺铁时使白色念珠菌抑制因子减少,造成致病菌的繁殖和侵袭。

各类慢性粘膜皮肤念珠菌病,首先表现的症状,往往都是长期不愈或反复发作的鹅口疮和口角炎;继而在头面部和四肢发生红斑状脱屑皮疹、甲板增厚,也可发生秃发及前额部、鼻部的皮角样损害。

参看

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