夏伊-德雷格综合征

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夏伊-德雷格综合征(SDS)又称进行性自主神经功能衰竭(progressive autonomic failure)、特发性直立性低血压、神经原性直立性低血压(neurogenic orthostatic hypotension),系Shy和Drager于1960年首次报道尸检病例,提出本病是神经系统变性病的观点。

本病是包括自主神经系统在内的中枢神经系统广泛变性的一种少见的疾病,患者均为散发性,临床表现除直立性低血压外,尚有发汗障碍、阳痿等其他自主神经功能障碍锥体系锥体外系小脑性共济失调等躯体神经系统症状为特点。有人认为OPCA如伴有自主神经症状,如直立性低血压、头昏晕厥、阳痿、大小便失禁等,即被认为是夏伊-德雷格综合征。目前认为SDS属于多系统萎缩(MSA)的一种类型。

目录

夏伊-德雷格综合征的病因

(一)发病原因

SDS的病因不明。目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代谢异常慢病毒感染神经元凋亡少突胶质细胞胞质内包涵体等,导致的进行性神经系统多系统变性

(二)发病机制

1.多认为系由于中枢神经系统或周围自主神经系统变性,继而导致中枢或周围自主神经系统的功能失调。

2.有报道认为系体内传导功能缺陷,使去甲肾上腺的合成不足。一些作者指出,儿茶酚胺代谢障碍构成自主神经锥体外系疾病的基础,并发现多巴脱羧酶及高香草酸等也减少。

3.也有报道认为,下肢内脏血管壁内的压力感受器反应失常,因而发生站立时小动脉反射性收缩障碍,以及静脉回流量降低。

病理改变:慢性自主神经系统功能不足或伴躯体神经功能障碍,表现神经多系统变性及萎缩(multiple system atrophy,MSA);尸检中所发现的中枢及周围神经系统的改变并非一致。在自主神经节脊髓侧角细胞脑干小脑皮质基底核的各核群均有变性改变,特别是壳核背侧部与黑质尾端、蓝斑核下橄榄核、背侧迷走神经核变化明显。

以上变化表明,可能是自主神经功能首先改变,导致反复低血压发作,产生脑缺氧,而神经组织内的病理改变则是继发于缺氧的结果。

夏伊-德雷格综合征的症状

本病是以自主神经功能症状为突出表现的多系统受累的变性病,临床上突出表现为直立性低血压及其他自主神经功能紊乱,并伴小脑基底核脊髓运动神经元变性所引起的神经异常。

本病起病隐袭,可从数月至数年,长者可达10年以上,由中老年起病,发病年龄平均55岁。约65%为男性,无家族史。病程为进展性,自主神经症状常首先出现,数月或数年后方见躯体神经症状。也有少数患者躯体神经症状早于自主神经症状。

1.直立性低血压 临床早期表现为突然起立或站立过久时出现头晕,患者常有视物模糊和易疲劳感,患者常因直立性晕厥就诊。由于自主神经的广泛变性,压力感受器反射弧被阻断,直立时不能产生反射性心率增加和周围小动脉收缩,而出现直立性低血压。直立性低血压是最常见症状,卧位血压正常,也有高于正常者,直立时血压显著下降[收缩压下降超过4.0~6.7kPa(30~50mmHg)],立位与卧位血压在2min内常常相差4.0/2.67kPa(30/20mmHg)。由于交感神经张力低下使患者站立时脉率无改变,没有面色苍白恶心呕吐多汗等症状。据统计在直立性低血压患者中占11%。

2.其他自主神经功能障碍膀胱直肠括约肌障碍引起排尿排便障碍,包括尿频尿急尿潴留或失禁,腹泻便秘交替。性欲障碍可以在其他神经系统症状出现前数年即有。出汗异常,可先为多汗,后为少汗或皮肤干燥无汗。另外可有少见的皮温异常、霍纳综合征虹膜萎缩等。本病多从髓开始,逐渐向上发展,故出现症状顺序是首先出现阳痿性欲减退排尿障碍,后出现头昏眼花、晕厥、直立性低血压等自主神经功能障碍症状,最后出现小脑性共济失调脑干损害症状及锥体束等症状。

3.小脑功能障碍如意向性震颤,肢体、躯干共济失调,轮替动作差,眼震,言语不清,构音障碍

直立性低血压、自主神经功能障碍及小脑症状三主征是临床核心症状。

4.也可合并由于锥体外系、基底核或脊髓运动神经元变性引起的躯体神经异常。晚期可有锥体束损害,如肌张力增高、腱反射亢进病理征阳性等;在肢体远端可有肌萎缩肌束颤动,肌电图显示前角细胞变性性改变;也可由于黑质受累表现帕金森综合征。也可有脑神经瘫痪等。

夜间发生喉哮鸣(laryngeal stridor),是由于喉外展肌力弱造成的,并可伴有呼吸暂停。相当一部分患者发生吞咽困难。晚期可因自主神经功能极度衰竭,可在睡眠中呼吸暂停死亡。在疾病后期常见情绪不稳、抑郁,晚期可表现精神衰退甚至痴呆、卧床不起。

1.夏伊-德雷格综合征症状多样化,易于误诊。诊断的主要依据是:

(1)散发性成年潜隐起病的进行性自主神经功能障碍,临床表现为直立性低血压,立位收缩压较卧位下降4~6.67kPa(30~50mmHg),舒张压较卧位下降2.67kPa,而心率变化不大,阳痿或闭经发汗障碍,排尿功能障碍及瞳孔改变等。

(2)出现帕金森综合征。

(3)出现小脑征。

(4)出现锥体束征。

(5)排除其他疾病。

以上5项中,(1)必备,(2)、(3)两项具备一项即可,(4)、(5)作为参考。

2.临床诊断可分为3型

(1)进行性自主神经功能障碍。

(2)进行性自主神经功能障碍伴帕金森综合征。

(3)进行性自主神经功能障碍伴小脑征。

夏伊-德雷格综合征的诊断

夏伊-德雷格综合征的检查化验

1.24h尿去甲肾上腺素肾上腺素排泄量测定可低于正常。

2.部分患者醛固酮分泌亦减少。

1.卧位及直立位的血压测定。

2.自主神经检查 出汗试验、皮肤划痕试验、冷试验测压反应均减弱或消失;1%肾上腺素或3%可卡因液滴眼,示瞳孔反应异常。

3.MRI检查具有鉴别诊断意义。

4.肌电图检查有鉴别诊断意义。

夏伊-德雷格综合征的鉴别诊断

通常应与下列疾病相鉴别。

1.与一般性晕厥的鉴别

(1)单纯性晕厥:晕厥多有明显诱因,如疼痛恐惧、情绪紧张、空气污浊、疲劳等。晕厥前有短时的前驱症状,如头晕恶心、苍白、出汗等;晕厥最常发生于直立位,但无上述明显直立体位改变的特殊关系;晕厥时血压下降、心率减慢而微弱、面色苍白且持续至晕厥后期,恢复较快,无明显后遗症状。

(2)排尿性晕厥:发生于排尿,或排尿结束时,引起反射性血压下降和晕厥。最常发生在患者午夜醒来小便时,清晨或午睡起来小便时也可发生。

(3)心源性晕厥心脏血管疾患,如房室传导阻滞心动过速心脏瓣膜病心肌梗死等,均可因心排出血量减少影响脑供血不足而引起晕厥。心电图检查有异常。

2.与震颤麻痹的鉴别 自主神经症状在帕金森病中颇为常见,因迷走神经背核的损害,患者常出现顽固性便秘,或胃及小肠运动减弱。但本病无直立性低血压,不侵犯直肠膀胱括约肌,由于前列腺肥大等因素引起排尿障碍时,为进一步明确诊断,对患者的会阴肌肌电图检查,则表现正常肌电图。

3.其他需鉴别的疾病 继发性引起直立性低血压的一些疾病,如肾上腺皮质功能减退、慢性酒精中毒糖尿病脊髓痨脊髓空洞症卟啉症原发性淀粉样变性急性感染性疾病恢复期、脑炎以及交感神经干切除或损伤后综合征等,均应注意鉴别。有些患者接受某些降压药物治疗,如氯丙嗪胍乙啶等药物,突然从卧位站立时亦可发生晕厥。

夏伊-德雷格综合征的并发症

常可伴有阳痿无汗,以及膀胱直肠功能障碍,或出现小脑锥体外系功能损害等。

夏伊-德雷格综合征的预防和治疗方法

注意营养、增强体质 可服用一般强壮剂及各种维生素,也可适量应用中药补中益气丸,或生脉散加减施治,并适当地加强体育锻炼等。

夏伊-德雷格综合征的西医治疗

(一)治疗

寻找致病因素并作病因治疗。一般患者宜采用下列各项综合治疗。

1.一般处理 睡眠时可将床头位抬高20~30cm;起立下床时动作要缓慢;下地直立后进行全身肌肉运动,促使静脉血液的回流,可预防晕厥的发生。或穿用有弹性的紧身衫裤。

2.交感神经兴奋剂治疗 如服用麻黄碱盐酸麻黄素,25mg/次,3~4次/d;或服用苯丙胺,10~20mg/次,2~3次/d,但疗效不稳定。也可用吲哚美辛(消炎痛)抑制前列腺素合成,减少血液在外周血管积聚,25~50mg/次,2~3次/d。

3.肾上腺皮质激素治疗 严重者可试服泼尼松等,如9α-氟氢可的松(fludrocortisone)内服,每天量0.1mg~1mg,从0.1mg开始,直立时不出现姿位性低血压或体重明显增加时减量维持。卧位高血压型者宜严密观察。

4.左旋多巴/苄丝肼(美多巴)与单胺氧化酶抑制剂合并治疗 左旋多巴/苄丝肼(美多巴)可改善锥体外系症状,开始剂量为125mg/次,逐渐增加至250mg/次,3~4次/d,随时根据患者的反应调整剂量。单胺氧化酶抑制剂(MAOI),如异烟肼呋喃唑酮等口服,促使交感神经末梢去甲肾上腺的释放和抑制交感神经末梢的重吸收,服用后常使血压增高;严重病例亦可同时应用富含酪胺(tyramine)食物治疗。但治疗期间,每天早晚测量血压。

(二)预后

起病数年后,可出现躯体神经系统功能的进行性损害表现,如眼球震颤构音困难步态不稳共济失调全身乏力腱反射亢进锥体束征阳性、震颤麻痹及精神异常等。

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