鼻成形术

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鼻外部缺损或损伤部分较大,需要用带蒂皮瓣移植。手术常常要分数期完成,需时较长。  

目录

手术器械

一般外科用的手术器械。  

术前准备

每次手术必须严密防止感染,保症皮瓣有充分的血液供应。如患者有急性感染肿,应积极控制,待痊愈后方可进行手术。此外尤须注意影响血液供应的因素,如气候较冷、放射治疗后、较新的疤痕等,术前均应充分估计。

移植皮瓣的来源有前额部皮瓣和臂部皮瓣两种。前者手术操作比较简单,容易成功,但缺点是额部将遗留瘢痕,且额部皮肤有限,前额较小或缺损范围较优大,则可能皮肤不够;臂部皮瓣取自上臂内侧,皮瓣可以较大,但必须先做成皮管,待血液供应改善后,再截断近端移植至鼻根部,再等鼻根部移植处血液供应能使皮管存活后,再截断远端,剖开皮管进行皮形手术。  

麻醉

局麻。  

手术方法

(一)前额部皮瓣法 这是一块整个大半侧前额部的皮瓣,蒂部从对侧眶上动脉保持血液供应。如为全鼻成形,则眉梢处至发际的距离至少应达7cm,如有8~9cm则可使鼻外形更理想。妇女鼻形较小者,有时5cm也可勉强够用。一般应估计到皮瓣可能缩小。

1.双眼先涂以抗生素眼膏保护,面部0.1%硫柳汞消毒

2.局部以1%普鲁卡因浸润麻醉。

3.在前额部作上下两条皮肤切口,下缘切口自眉内端开始,横过眉间沿对侧眉弓上缘,直至颞侧发际。上缘切口自眉弓上缘中点开始,先向上斜弯至前额发际中部,然后沿发际向外延至颞侧发际()。游离两切口之间的皮下组织,在前额中部的深度宣恰好在骨膜的表面。在外侧的深度则应在颞筋膜的上面。游离时应注意保持蒂部较厚。

4.在上下两切口的外侧端切断皮层,形成皮瓣的远端。此时即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先观察数分钟,如皮肤色泽不变,有持续出血,则表示该皮瓣移植时可有足够的血液供应。用盐水纱布覆盖待用。

5.在面部、鼻缺损部的周围,仔细确定鼻翼、鼻侧及鼻根的边缘,必要时用甲紫标出。注意是否对称,然后用小圆刀沿标出的边缘切开()。

6.剥离切口至鼻缺损孔边缘之间的皮肤,直至鼻缺损孔的周边部,将剥离之皮肤翻向缺损处,皮肤的创面向外,将翻转之皮瓣相互缝合,作为衬里()。

7.将额部皮瓣转至鼻部,先将皮瓣的远端向内折起,再在中线折出一鼻小柱的形状,用细线缝好,固定缝在鼻缺损处鼻小柱的部位,修整多余的皮肤,然后与衬里的皮肤边缘缝合形成两侧鼻前庭。最后沿鼻翼向两侧缝合()。初步形成外鼻

8.额部创面可以在大腿内侧取断层皮片覆盖,缝合边缘,加压包扎。

9.约1周左右拆除缝线。

10.3~4周后在鼻根部切断皮瓣,将鼻根部与皮瓣根部缝合。切断皮瓣后,多余这皮肤仍应铺回原来额部缝合()。1周后拆线

(二)应用臂部皮瓣法 臂部皮瓣一般多取用左上壁内侧的皮肤,需要先做成一皮管再移植至鼻部,以后再剖开进行鼻成形术。皮管的长度应不短于10~12cm,否则移植至鼻部时可因长度不够,张力过大,有碍手术成功。皮管的宽度应不小于长度的1/2,否则也可能因血液供应不足而使移植失败。

第一期手术:皮管成形术

1.左上臂内侧以0.1%硫柳汞消毒两遍。手术野周围以消毒巾覆盖,用消毒钢尺量好所需皮瓣的长度和宽度,如能取到12cm×8cm则比较理想(上臂较瘦小或鼻型较小,则可稍狭),然后用甲紫划出两侧长度线。

2.按甲紫标志,作两侧直线皮肤切口,深达皮下脂肪。

3.分离两切口间的皮下组织,在皮下保留部分脂肪。直至两侧切口间的皮肤完全游离()。

4.将皮瓣两侧切口向内翻转对合,用丝线间断缝合,直至两端不能合拢之处()。

5.臂部创面如较松,可将两侧皮下松弛后对端缝合,否则按大小自大腿内侧取断层皮片移植覆盖。然后上面覆以凡士林纱布再用纱布加压包扎。

6.约7~10d解除包扎,拆除缝线。

第二期手术:第一期手术3周后,如创面已完全愈合,即可在上臂已做成皮管之近端,试用橡皮筋结扎到一定的紧度,观察10min,皮管是否变色,如无色泽改变,次日可延长结扎时间。如此每日结扎观察,如能结扎1h左右,色泽仍无改变,说明血液供应充足,可以进行第二期手术。

1.面部及上臂皮管及其周围皮肤用硫柳汞酊消毒。周围以消毒巾覆盖。

2.切断皮管近端。

3.将切断皮管处之臂部创面缝合,包扎。

4.在鼻根部准备移植皮管之部位做一弧形切口,分离皮下组织,并向下翻,使其创面与皮管截断面之大小相等。

5.将左臂向上弯起,使手掌可贴于头顶,皮管之近端能接到鼻根部创面,然后用丝线将皮管断端缝合于鼻根部,外加包扎。

6.用石膏绷带将左手臂与头部固定,使皮管不致有张力,10d后拆除缝线()。

第三期手术:第二期手术3周后,鼻根部与皮管间已建立血液供应,此时仍有橡皮筋试行扣紧皮管上臂端,与第二期手术前一样,试验皮管血液供应是否充裕,如扣紧1小时以上色泽不变,即可进行第三期手术。术前先拆除固定之石膏

1.消毒同前,局部用1%普鲁卡因注射麻醉。

2.切断皮管臂端,缝合臂部创口,包扎后将上臂轻轻放下。该手臂的活动以后可逐渐自行恢复。

3.沿原缝合线剖开皮管,剪除皮下脂肪,支除边缘瘢痕。

4.以下操作程序,与用额部皮瓣进行鼻成形手术相同。  

注意事项

1.如鼻部缺损较大,无多余皮肤可以剥离作为衬里,则手术可分三期进行。第一期先作额部皮瓣,取大腿断层皮片移植于额部皮瓣创面上的2/3,然后仍将皮瓣缝回额部,待断层皮片移植长好后再进行第二期手术。按照上述方法再切开额部皮瓣转移缝合于鼻部,再待3~4周,移植至鼻部的皮瓣试用橡皮筋结扎蒂部,观察如无明显色泽改变,说明皮瓣已可不需蒂部血供,此时可行第三期手术,将蒂在鼻根部切断缝合,并将多余之蒂部皮肤铺开缝回额部。

2.半年前,鼻部外形及收缩情况已比较稳定,如鼻外形较下塌,可进行鼻支架重建,用自身软骨骨质重建鼻梁及鼻小柱。手术方法见鞍鼻整形术。

3.鼻部分缺损或全部缺损的修补或成形,由于组织缺损、瘢痕挛缩、原来存在的畸形,以及手术中皮肤的收缩变形、瘢痕、皮瓣的厚薄不能适合缺损的情况等多方面的原因,手术的效果很难达到理想的要求。因此术前应做好一切准备工作,尽可能精确地估计缺损的面积、形状和可能收缩的程度,计划取皮大小,拟定好手术计划(包括各种可能遇到的情况),务使手术的后果接近术前的估计。

4.由于手术需分多期进行,时间往往较长。为了保症有较充分的血液供应,避免皮瓣伤口愈合不良,需要等待较长时间后才能进行下一期手术。而整个手术中任何一个环节的失败,都将影响最后的效果,因此每期手术前必须严密观察血供情况。

5.每期手术必须在严格的消毒情况下进行,术后用抗生素防止可能的感染。

6.由于鼻部缺损包括多种组织,手术主要用皮瓣成形,因此不能完全恢复原来鼻型,移植皮肤的色泽与面部原有的皮肤颜色也不一致。如需移植软骨组织,应待1/2~1年后,以免因供血不足而引起坏死或感染。

7.术前、术后最好有照片或石膏模型做对照。  

术后处理

1.常规应用抗生素,预防感染。

2.经常检查皮肤颜色,防止受压影响血供。

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