食管息肉

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食管息肉食管良性肿瘤中居第2位,其发生率仅次于食管平滑肌瘤。由于食管息肉的瘤体由数量不等的纤维血管组织、脂肪组织以及来自食管黏膜和黏膜下组织的基质构成,表面覆盖有正常的食管黏膜,容易继发溃疡出血,瘤体的纤维成分或为疏松纤维组织,或为致密胶原纤维组织,故又有称纤维血管瘤纤维脂肪瘤、黏液纤维瘤、或有蒂脂肪瘤等名称。Bematz等认为将食管息肉命名为“纤维脂肪瘤”(fibrolipoma)较为合适。但临床仍习惯称之为食管息肉。

目录

食管息肉的病因

(一)发病原因

(二)发病机制

食管息肉好发于颈段食管的黏膜层或黏膜下层组织,其原因仍不清楚。病变多在颈段食管接近气管环状软骨或环咽肌的水平。Postlethwait和Lowe(1991)从文献中收集的59例食管息肉中,除1例息肉起源于食管的上胸段、5例起源于中胸段及6例起源于下胸段之外,其余47例(80%)均发生于颈段食管。

食管息肉一般为单发,食管腔内同时有两个或两个以上息肉的病例极为少见。食管息肉都比较长,其长度可达10~20cm。有的病人的食管息肉可以从颈段食管腔内向下延长到贲门部乃至胃腔内。

食管息肉属于腔内型良性病变,起初为很小或者直径不足1cm的黏膜瘤,生长缓慢。以后在其生长过程中,因受食管肌肉的顺序性收缩(蠕动)的塑形作用或铸型作用的影响,其外形多呈圆柱状或长条状,常有细而长的蒂,因此可在食管腔内上、下滑动。息肉的蒂多在环咽肌水平。有时,病人因胃食管反流而将息肉从食管腔内呕吐到下咽部、口腔或口腔外,之后又能将其吞入到食管腔内。如果息肉呕至咽喉部后不能还纳,便会导致病人窒息或造成脑缺氧。随着食管息肉的逐渐发展与增大,有的病人的食管腔明显扩张,容易误诊为食管失弛缓症贲门痉挛,但食管息肉不会造成食管腔的梗阻。

显微镜下,典型的食管息肉由纤维血管组织构成,表面覆盖食管的鳞状上皮组织,并可见溃疡糜烂或侵蚀。息肉中的纤维组织成分可为疏松的黏液纤维,亦可为致密的胶原纤维;其内的脂肪组织成分有时比较丰富,有时则很少。若息肉中纤维组织成分较多,其病理诊断应诊断为纤维瘤;若息肉的构成成分以脂肪组织为主,宜诊断为脂肪瘤。有的食管息肉被诊断为错构瘤,主要诊断依据是息肉内有腺样成分。个别食管息肉内有明显的嗜酸性细胞浸润,因此诊断为嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)。食管的息肉样恶性肿瘤在临床上十分罕见,其主要病理学特征是在良性息肉的顶端可以找到鳞癌细胞

食管息肉的症状

食管息肉生长缓慢,病人的临床症状出现较晚。主要症状为吞咽困难。据文献报道,约56%的食管息肉病人有吞咽困难症状,其严重程度与食管管腔的梗阻程度有密切关系。其他常见症状有进食后呕吐、胃食管反流、体重减轻消瘦,许多病人还诉有胸骨后疼痛不适。如果息肉很大,可以压迫气管,引起咳嗽呼吸困难哮喘甚至窒息,但反复上呼吸道感染的病人很少见。当肿块生长到一定程度时,病人出现食管梗阻或大部分食管腔梗阻的症状,主要表现为吞咽困难、呕吐或反流。由于食物长期刺激息肉或者息肉发生恶变,息肉表面常有溃疡形成,引起呕血黑便。有的病人自觉上腹部有程度不一的疼痛,个别病人有较为剧烈的胸痛,类似心绞痛

食管息肉特有的临床症状是病人可因阵发性咳嗽或呕吐而将息肉呕至下咽部或口腔内,或者息肉定期在口腔内出现,病人自觉咽部有异物感或感觉到咽部(口腔)有肿物。据文献报道,约40%食管息肉病人有这种症状。很多病人试图咬断突入到口腔内的肿物,有的病人由于年迈与牙齿脱落而无法将呕至口腔内的食管息肉咬断。随着吞咽动作,病人能将突入到口腔内的肿物有重新吞咽到食管腔内。有的病人在感觉到口咽部有肿物时,可自行用手指将其推入到食管腔内。因有蒂的食管息肉可以在颈段食管与口腔之间往返活动,上述临床表现多为一过性,临床查体多无阳性发现。医生在临床工作中遇到这种病人时,应考虑到食管息肉的可能,及时进行相应的检查,早期明确诊断并进行治疗,要高度警惕食管息肉导致气管梗阻及窒息的危险性。

食管息肉的诊断主要依据X线吞钡造影和食管镜检查,临床病程长,症状较轻和全身症状少,营养状况良好等能帮助诊断。

食管息肉的诊断

食管息肉的检查化验

常规血液检查无特殊改变。

1.食管钡餐造影 此项检查对食管息肉的诊断仍然存在一定困难,有时容易造成漏诊或误诊。如果息肉较大,在做食管钡餐造影检查时可见食管腔内有一长条状、香肠状或棒状充盈缺损阴影,表面光滑,下缘呈圆形,略有分叶,阴影(息肉)可随吞咽动作而在食管腔内上、下移动,钡剂在其两侧有分流现象;有时钡剂可以完全环绕息肉,因此在食管钡餐造影检查过程中不容易发现息肉在食管壁上的附着处(蒂);食管腔有不同程度的扩张或明显扩张,但食管扩张的程度往往不均匀,管壁光滑,食管黏膜皱襞变平坦或消失。因息肉堵塞食管腔及食管腔内有食物残渣滞留,加之食管腔扩张,有时将食管息肉误诊为贲门失弛缓症贲门狭窄,甚至将食管腔内的肿物误诊为食管异物。一旦将食管息肉误诊为贲门失弛缓症,有可能造成严重后果。

2.内镜检纤维食管镜检查对食管息肉的诊断具有重要价值,通过此项检查,一般能明确诊断,并有可能发现息肉蒂的部位,有助于治疗。有的病例在做内镜检查时不易发现息肉的蒂部。因食管息肉在食管腔内的位置往往与食管纵轴平行,表面为正常的食管黏膜,在息肉表面咬取活体组织进行病理检查,也往往报告为正常食管黏膜组织,因此要加以注意,以免延误诊断与治疗。

3.其他检查 有的体积巨大的食管息肉病人的X线胸部正位片上,可以看到纵隔阴影增宽的征象。食管CT扫描可以显示食管息肉的轮廓、大小以及与食管壁的关系,同时通过观察肿物的组织密度,可以判断其性质。

食管息肉的鉴别诊断

食管息肉合并食管扩张的病人应与贲门失弛缓症相鉴别;食管腔内的某些息肉恶性肿瘤相鉴别,如食管癌肉瘤假性肉瘤(pseudosarcoma)、食管鳞癌等,食管钡餐造影检查与内镜检查时其大体外观类似息肉,需要与食管良性息肉相鉴别。

食管息肉的并发症

1.食管息肉可以发生溃疡出血、堵塞食管腔或发生恶变,个别病人的食管息肉在呕吐口腔后不能还纳食管内而突然堵塞咽喉部,可导致病人窒息死亡。

2.个别食管息肉病人可以合并有肥大性骨关节病。手术摘除息肉之后,合并的肥大性骨关节病的症状随之消退或缓解,其发病机制尚不清楚。

食管息肉的预防和治疗方法

(一)治疗

确诊的食管息肉病人若无手术禁忌,应进行手术切除。

据近年文献报道,约1/3的颈段食管息肉可经食管镜在直视下用圈套器切除,息肉蒂部用电凝止血,或经食管镜电灼息肉蒂部后再将息肉完整摘除。Patle等(1984)认为食管息肉的蒂部含有较大的滋养动脉,不宜用内镜摘除此类息肉,一旦在摘除后蒂部血管发生大出血,电凝止血控制出血

发生于食管上段或中段的息肉,可根据息肉的具体部位经颈部切口或剖胸切口显露有息肉的食管后切开食管腔,从息肉蒂部完整切除息肉,蒂部用结扎法或缝扎后妥善止血,之后再缝合食管壁的切口。

许多作者认为,如食管息肉的直径小于2cm,可经颈内镜用圈套器将其摘除;如息肉的长度大于8 cm或者息肉呈卵圆形,则须经颈部切口剖开颈段食管腔后摘除息肉。因大部分食管息肉的蒂位于颈段食管,经颈部切口可以一次摘除息肉及其蒂部。手术后可以完全缓解病人的吞咽困难

(二)预后

食管息肉的治疗效果满意,预后良好,无手术死亡的病例报道,术后息肉复发的病例罕见。Duke报道1例46岁的男性颈段食管息肉用内镜摘除术后7年复查,病理活检证实为食管脂肪肉瘤

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