颅内转移瘤

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颅内转移瘤(Intracranial Metastatic Tumors)为身体其他部位的恶性肿瘤转移至颅内者,癌瘤、肉瘤黑色素瘤均可转移至颅内。临床所见颅内转移瘤大多数为癌瘤转移,占90%以上。恶性肿瘤转移至颅内有三条途径:①经血流,②经淋巴,③直接侵入,其中经血流为最多见的途径。转移途径和转移部位与原发瘤的部位有关。如肺癌乳腺癌皮肤癌等主要经血流转 移,易在脑内形成多发转移癌。消化道癌瘤较易经淋巴系统转移,而播散于脑膜

【诊断】

病人年龄超过40岁,病情发展较快病程较短,颅内压增高症状明显,局限体征较重一般情况较差者,应首先考虑本病。由于脑转移来自肺者多见,应照肺像。如肺像发 现肿瘤,或有其他部位恶性肿瘤史者,诊断一般可以确立。

进一步确诊需作特殊检查。CT扫描对定位定性以及发现多发肿瘤,诊断价值最高。

【治疗措施】

对颅内转移瘤治疗困难,不易治愈。多主张综合治疗为主,辅以放 射治疗、化学治疗等,可缓解病人症状,延长生命。

手术治疗包括肿瘤切除术及姑息性或减压手术。脑单发转移瘤,一般状况较好,原发瘤已切除,未发现其他部位转移者,可作肿瘤切除术。如原发肿瘤虽未切除但能切除,而脑部症状特别是颅内压增高症状显著者,可先作脑瘤切除术。待颅内压增高缓解后,再作原发瘤切除术。切除肿瘤时,一般与脑组织易于分离,切除范围应较广泛,争取作到全部切除。肿瘤部位深在或多发性肿瘤,以及脑膜转移,可作减压术,以减轻症状。

至于原发肿瘤不能切除、有身体多处转移,一般情况很差者,则不宜手术。可给予激素脱水药物及对症治疗,可短时期缓解症状。

手术后一般情况较好,血象正常者。可给予放射治疗,不能切除的肿瘤无多处转移者,亦可行放射治疗。鼻咽瘤等不宜手术的侵入瘤,宜给予放射治疗。 一般情况可,血像及肝肾功能正常者,亦可予化学治疗。可予卡氮芥环己亚硝脲及根据 原发肿瘤类型选用抗癌药物

头部伽玛刀治疗多发脑转移瘤,可作为首选的治疗手段。根据不同部位不同病理类型的转移病灶,伽玛刀治疗后效果也有很大的差异。对于敏感的肿瘤,在伽玛刀治疗后一个月到两个月内肿瘤会有明显变化,小的病灶消失,大的病灶会明显缩小。但对于不敏感的病理肿瘤,比如肾透明细胞癌脑转移,伽玛刀治疗后肿瘤消失可能性不大,可控制住生长。如图,上排白色区域为肿瘤,下排图片是伽玛刀治疗后2个月复查,肿瘤明显缩小。

流行病学

男性多于女性,男女比例约为1.5∶1。最多见于40~50岁间。

临床表现

由于肿瘤生长快,加之脑组织反应严重,疗程一般均相当短,如肿瘤有出血,则症状迅速进展。如有瘤内坏死,形成囊肿,症状发展亦较快、多发性肿瘤症状较重、病程亦短。70%~90%病程在半年以内,很少超过1年,个别的可达2~3年。平均3.5~4月。

症状表现主要包括颅内压增高及一般症状和局部症状两方面。

1.颅内压增高及一般症状:由于肿瘤生长迅速及周围脑水肿严重,颅内压增高症状出现较早而显著。90%左右病人有头痛,70%左右有恶心呕吐,70%以上有视乳头水肿,30%~40%并有眼底出血,致视力减退者约占20%,约15%有外展神经麻痹,晚期约15%的病人有不同程度的意识障碍,并可有脑疝症状。

病人一般状况多较差,有的明显消瘦。20%左右病人有癫痫发作,多数为局限性发作。由于肿瘤多累及额颞叶且脑水肿范围较广泛,亦常有精神症状。常见的表现为反应迟钝表情淡漠等。脑膜转移主要表现为颅内压增高和脑膜刺激征,局部体征很少见。

2.局部症状:由于肿瘤对脑的损害较重,并且常为多发,局部症状多显著,且累及范围较广。依肿瘤所在部位产生相应的体征。40%以上病人有偏瘫、约15%有偏侧感觉障碍,约10%有失语,5%左右有偏盲。位于小脑者则有眼球震颤共济失调等,亦可有后组颅神经症状。

【辅助检查】

1.血液检查:一半病人血沉加快,周围血象白细胞常增多,红细胞血红蛋白减少。

2.头颅平片:大多数表现有颅内压增高征,个别的可见松果体钙化移位

3.CT扫描:不但可定位,并可显示肿瘤的大小、形状及脑组织、脑室的改变、特别易于发现多发性肿瘤、肿瘤类圆形或形状不规则,呈高密度或混杂密度影像,混杂密度者常为肿瘤内有坏死囊变,则显示有低密区。强化后大多有明显的块状或环状影像增强、肿瘤周围常有低密度脑水肿带。可见脑室受压变形,小脑肿瘤可见第三脑室以上对称扩大。

【预后】

脑转移瘤的预后不良。50%~70%在手术后半年内死亡。存活1年以上的不过15%,个别的可存活10年以上。但经过手术治疗者较未行手术者存活期为长,故对多数适于手术的病人,手术治疗仍有一定的价值,而宜采取积极的态度。 头部伽玛刀治疗后,患者平均生存期可以提高到1年以上,如果肿瘤全身控制得比较好那也会有更长的时间。并且大部分患者不会因为头部症状导致死亡。

在各类脑肿瘤患者中大约有30%的病人有癫痫发生,部分病人虽然手术切除了瘤体,但癫痫症状已然发生,原因是形成肿瘤和癫痫的病因病理,没有完全消除,此类癫痫仅用一般抗癫痫药物只能起到暂时减轻些症状之效。因此,在治疗时必须要从作用于肿瘤癫痫的病因病理入手,用中医中药治病求本,消除肿瘤生长因素,癫痫症状才能得到彻底控制。抗瘤正脑系列药物:抗肿瘤、抗癫痫有良好的作用。

【治疗】
得了脑瘤患者都会很紧张,脑部是人体至关重要的部位,动手术风险也大,所以脑瘤患者都会有很大的心理压力。颅内良性肿瘤,手术全切者,基本上不做术后放疗(除部分星形细胞瘤外)。未能彻底切除的良性肿瘤以及无论全切除还是次全切除的恶性肿瘤均应给予术后放疗。故而术后放射治疗已经成为颅内肿瘤的重要治疗手段之一。解放军第309医院放疗科匡山由于脑转移瘤的治疗涉及复杂的医学知识,需要多学科的共同参与,所以在过去的几十年里,我国脑转移瘤的治疗一直未到重视。
不管使用何种治疗方法,单发或多发脑转移瘤,治疗都较困难。治疗原则包括尽可能全身静脉化疗肾上腺糖皮质激素联合甘露醇降低颅压减轻脑水肿、脑转移灶的治疗、支持对症治疗等。当前针对转移灶的主要治疗手段包括手术、全脑普放、精确放疗。
颅内转移瘤的治疗最终还是要根据患者的具体情况来决定,因为每一种治疗方式都有自己的优先和缺点,都有相应的适应症和禁忌。所以不是一概而论的。不管选择怎样的治疗方式,患者良好的心态是很重要的。

【预防】
颅内转移瘤男性居多,原发灶以肺癌最为常见,女性中通常认为以乳腺癌为最多,除肺及乳房(女性)外,较常见的原发灶所在脏器及部位有消化道甲状腺骨骼等。转移灶主要位于脑内,少数可见于颅骨及脑膜。注意饮食卫生,避免苯并芘、亚硝胺等致癌物质进入体内。讲究个人卫生,锻炼身体,增强抵抗力,防止病毒感染。避免脑部外伤,发生脑外伤时应及时治愈。已患颅内肿瘤的人不宜再生育。日常生活中,应多食用些黄绿色蔬菜和水果,如胡萝卜南瓜西红柿莴苣、油白菜、菠菜大枣香蕉苹果、芒果等。

【护理】
饮食护理
调养肿瘤与宿主为了自己的生长,存在着营养竞争,某些饮食可以抑制肿瘤生长而不影响机体的营养供给。
例如恶性黑色素瘤的低苯丙氨酸和低酪氨酸饮食,乳头状腺癌的低苯氨饮食。对恶性脑瘤限制其必须氨基酸将是一种安全有效的疗法,宜多食酸枣猪脑香茹核桃桑椹黑芝麻白术耳等。但目前研究尚少。
日常护理
1、护理注意调整体位,无休克时,可抬高床头150-300,勿使颈部扭曲或胸部受压,以利颅内静脉回流
2、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道内分泌物,定时给氧,有条件可用高压氧舱给氧,每日2-3次,每次45分钟。
3、尽量避免咳嗽喷嚏干呕、及时治疗便秘,保持大便通畅。
4、限制入水量。对脑瘤有颅内压增高脑水肿症状的患者,应供给机体最低限度的液体,并经常检查血电解质,防止水钠潴留加重脑水肿。 

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