腹肌强直

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腹肌强直急性阑尾炎临床表现之一。急性阑尾炎起病常为上腹部痛或满腹痛,渐局限于马氏点恶心呕吐较突出,压痛反跳痛及腹肌强直均较明显。急性阑尾炎是外科常见病居各种急腹症的首位。1886年Fitz首先命名,1889年McBurney提出外科手术治疗本病的观点一个世纪以来,由于外科技术、麻醉抗菌药物治疗和护理的改进,绝大多数病人得到治愈,死亡率已降至0.1%左右转移性右下腹痛阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现,但是急性阑尾炎的病情变化多端因此对每一具体病例都应认真对待,详尽询问病史,仔细检查这样才能准确诊断,早期手术,防止并发症提高治愈率。

目录

腹肌强直的原因

1阑尾管腔阻塞 阑尾的解剖学特点,如管腔细窄,开口狭小壁内有丰富淋巴组织,系膜短使阑尾卷曲成弧形等,这些都是导致管腔易于阻塞的因素此外,食物残渣、粪石异物、蛔虫肿瘤等也常造成管腔阻塞管腔阻塞后,阑尾粘膜分泌粘液积聚,腔内压力上升血运发生障碍,使阑尾炎症加剧。

2胃肠道疾病影响 胃肠道的一些疾病,如急性肠炎、炎性肠病血吸虫病等,都可直接蔓延至阑尾,或引起阑尾管壁肌痉挛使血运障碍而致炎症

3细菌入侵 阑尾发生梗阻和炎症后,粘膜溃疡上皮损害管腔内细菌不能排出而伺机繁殖生长,侵入管壁,使感染加剧致病细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。  急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染但其发病机制却是一个较为复杂的过程,归纳起来与下列因素有关。  一阑尾管腔阻塞:阑尾的管腔狭小细长,远端封闭呈盲端,管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础阑尾管腔发生阻塞后,大量粘液在腔内潴留,使腔内压力逐渐上升过高压力可压迫粘膜,使其出现坏死溃疡,为细菌侵入创造了条件如腔内压持续增高,阑尾壁也受压,首先静脉回流受阻静脉血栓形成,阑尾壁水肿缺血,腔内细菌可渗透到腹腔严重时动脉也受阻,使部分、甚至整个阑尾发生坏死  阑尾管腔梗阻的部位大多在阑尾的根部当然也可在阑尾的中段和远段,

梗阻的原因有:

1淋巴沪泡的增生:阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织,任何原因使这些组织肿胀,均可引起阑尾腔的狭窄在青少年急性阑尾炎中,约有60%是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系

2粪石阻塞:约35%,粪石是由阑尾腔内粪便、细菌及分泌物混合浓缩而成,是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。

3异物:约4%,如食物中的残渣,寄生虫虫体和虫卵等

4先天性因素或炎症性粘连:可使阑尾发生扭曲、折迭,索带肿物压迫可使阑尾腔狭窄。

5盲肠和阑尾壁的病变:阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞

细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌,包括需氧菌及厌氧菌两大类,菌种与结肠内细菌一致主要为大肠杆菌,肠球菌及脆弱类杆菌等。菌侵入阑尾壁的方式有:

1直接侵入:细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入,并逐渐向阑尾壁各层发展,引起化脓性感染

2血源性感染:细菌经血液循环到达阑尾,儿童在上呼吸道感染时,急性阑尾炎的发病可增高

3邻近感染的蔓延:较为少见,阑尾周围脏器的急性炎症直接蔓延波及到阑尾,可继发性引起阑尾炎

神经反射:各种原因的胃和肠道功能紊乱,均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞使引流更为不畅,后者可导致阑尾的缺血、坏死加速了急性阑尾炎的发生和发展。

病理类型:

1单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀,浆膜表面充血,失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物各层组织均有充血、水肿和中性多核白细胞浸润,以粘膜和粘膜下层最为显著粘膜上尚可出现小的溃疡,腔内可有少量炎性渗出液

2化脓性阑尾炎:又称蜂窝织炎性阑尾炎,阑尾明显肿胀,浆膜面高度充血并有脓性或纤维素性渗出物附着。各层组织除充血、水肿和大量中性白细胞浸润外常有壁间小脓肿,粘膜面可有溃疡和坏死,腔内常有积脓腹腔内有少量混浊渗液。

3坏疽性阑尾炎穿孔:阑尾管壁已全层或部分坏死,外观呈暗紫色或黑色,表面及其周围有大量脓性纤维素性渗出物,阑尾腔内积脓。如为嵌顿梗阻则嵌顿远端坏死;如炎症波或阑尾系膜血管血栓形成,则整个阑尾坏死,并为大网膜包裹约2/3病例可见穿孔,细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔。

二病理转归:

1炎症消退:单纯性阑尾炎在粘膜尚未形成溃疡前,及时药物治疗可能使炎症消退而不遗留病理改变。早期化脓性阑尾炎如经治疗即使炎症消退也将是疤痕性愈合,致阑尾腔变狭、壁增厚阑尾发生扭曲,易复发。

2炎症局限化:化脓或坏疽、穿孔后,阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿或炎性包块炎症被局限化。如脓液不多可被逐渐吸收。

3炎症扩散:如机体防御机能差,或未予及时治疗,炎症扩散而致阑尾化脓坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎化脓性门静脉炎等。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉在肝内形成脓肿出现严重的脓毒血症,伴有高热黄疸肝肿大等及感染性休克

腹肌强直的诊断

急性阑尾炎有哪些表现及如何诊断?

1.症状:转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现,因内脏转位盲肠阑尾位于左下腹时,出现转移性左下腹痛也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间,因人而异但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛,特别是慢性阑尾炎急性发作时,因此无转移性右下腹痛不能完全除外急性阑尾炎的存在,必须结合其他症状和体征综合判断。  其它可有恶心呕吐胃肠道症状。早期可无发热,当阑尾化脓坏死穿孔后即有明显的发热和其它全身中毒症状

2.体格检查:右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征,特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时,右下腹就有压痛存在而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时,尽管腹部压痛范围广泛,但仍以右下腹最为明显有时为了掌握压痛的确实部位,应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部并可伴有不同程度的腹肌紧张反跳痛

3.辅助检查:血液白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加,大便尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊。立位腹部平片观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查了解有无炎性包块,对判断病程和决定手术有一定帮助。

4.青年女性和有停经史的已婚妇女,对急性阑尾炎诊断有怀疑时,应请妇科会诊以便排除宫外孕卵巢滤泡破裂等疾病

症状:

1腹痛:多起于脐周和上腹部,开始痛不甚严重,位置不固定呈阵发性,这是阑尾阻塞后,管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后,腹痛转移并固定在右下腹部,痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。约70%~80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别,如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部;盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区;肝下区阑尾炎可引起右上腹痛;极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异如单纯性阑尾炎是轻度隐痛;化脓性呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧。

2胃肠道症状:恶心呕吐最为常见,早期呕吐多为反射性常发生在腹痛的高峰期,晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘腹泻的症状腹痛早期大便次数增多,可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时炎症刺激直肠膀胱,引起排便里急后重排尿尿痛。并发腹膜炎肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。

3全身症状:初期有乏力头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒高热,体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸

体征:

1强迫体位:病人来诊时常见弯腰行走,且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位。

2右下腹压痛:是急性阑尾炎常见的重要体征,压痛点通常在麦氏点,可随阑尾位置变异而改变但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时,压痛已固定于右下腹部当炎症扩散到阑尾以外时,压痛范围也随之扩大,但仍以阑尾部位压痛最为明显

3腹膜刺激征象:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等,这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿老人、孕妇、肥胖虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时,腹膜刺激征象可不明显。

4其它体征:(1)结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹部降结肠部,再用另手反复压迫近侧结肠部,结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位引起右下腹痛感者为阳性。(2)腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸,引起右下腹痛者为阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。(3)闭孔内肌试验:仰卧位,将右髋和右膝均屈曲90°并半右股向内旋转,如引起右下腹痛者为阳性,提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。(4)直肠指诊:当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时,直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时,可触及痛性肿块。

5.腹部包块:阑尾周围脓肿形成时,右下腹可触到有触痛的包块。

6.皮肤感觉过敏:早期(尤其阑尾腔有梗阻时)可出现右下腹皮感觉过敏现象,范围相当於第10~12胸髓节段神经支配区,位于右髂嵴最高点右耻骨嵴及脐构成的三角区,也称Sherren三角,它并不因阑尾位置不同而改变如阑尾坏疽穿孔,则该三角区皮肤感觉过敏现象消失。

腹肌强直的鉴别诊断

急性阑尾炎临床误诊率相当高国内统计为4-5%,国外报道德规范高达30%。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多其中最主要的有下列十几种疾病。

一.与内科急腹症的鉴别:

1右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽咳痰胸痛等明显的呼吸道症状胸部体征呼吸音改变及湿罗音腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。胸部X线可明确诊断。

2急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎但本病伴有高烧腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结

3局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见本病急性期时,病变处的肠管充血水肿并有渗出刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛有时可触到肿大之肠管。另外,病人可伴有腹泻大便检查有明显的异常成分。

二与妇产科急腹症的鉴别:

1右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后,腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜,可出现急性阑尾炎的临床特点但宫外孕常有停经及早孕史,而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴肛门肿胀感同时有内出血出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液子宫稍大伴触痛右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征

2卵巢囊肿扭转:右侧卵巢囊肿蒂扭转后,囊肿循环障碍坏死血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎相似但本病常有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年,常在月经后两周发病,因腹腔内出血引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出

4急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛,但无典型的转移性而且腹部压痛部位较低,几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。

三与外科急腹症的鉴别:

1溃疡病急性穿孔溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝,引起右下腹急性炎症可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状,腹膜刺激征剑突下最明显腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2急性胆囊炎胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3急性美克憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别因此,当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1米以免遗漏发炎的憩室。

4右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散腹部检查,右下腹压痛和肌紧张均不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石而尿常规有大量红细胞

急性阑尾炎有哪些表现及如何诊断?

1.症状:转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现,因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时,出现转移性左下腹痛也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间,因人而异但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛,特别是慢性阑尾炎急性发作时,因此无转移性右下腹痛不能完全除外急性阑尾炎的存在,必须结合其他症状和体征综合判断。  其它可有恶心呕吐胃肠道症状。早期可无发热,当阑尾化脓坏死或穿孔后即有明显的发热和其它全身中毒症状

2.体格检查:右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征,特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时,右下腹就有压痛存在而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时,尽管腹部压痛范围广泛,但仍以右下腹最为明显有时为了掌握压痛的确实部位,应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部并可伴有不同程度的腹肌紧张反跳痛

3.辅助检查:血液白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加,大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊。立位腹部平片观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查了解有无炎性包块,对判断病程和决定手术有一定帮助。

4.青年女性和有停经史的已婚妇女,对急性阑尾炎诊断有怀疑时,应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病

症状:

1腹痛:多起于脐周和上腹部,开始痛不甚严重,位置不固定呈阵发性,这是阑尾阻塞后,管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后,腹痛转移并固定在右下腹部,痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。约70%~80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别,如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部;盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区;肝下区阑尾炎可引起右上腹痛;极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异如单纯性阑尾炎是轻度隐痛;化脓性呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧。

2胃肠道症状:恶心呕吐最为常见,早期呕吐多为反射性常发生在腹痛的高峰期,晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的症状腹痛早期大便次数增多,可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时炎症刺激直肠膀胱,引起排便里急后重排尿尿痛。并发腹膜炎肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。

3全身症状:初期有乏力头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒高热,体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸

体征:

1强迫体位:病人来诊时常见弯腰行走,且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位。

2右下腹压痛:是急性阑尾炎常见的重要体征,压痛点通常在麦氏点,可随阑尾位置变异而改变但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时,压痛已固定于右下腹部当炎症扩散到阑尾以外时,压痛范围也随之扩大,但仍以阑尾部位压痛最为明显

3腹膜刺激征象:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等,这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿老人、孕妇、肥胖虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时,腹膜刺激征象可不明显。

4其它体征:(1)结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹部降结肠部,再用另手反复压迫近侧结肠部,结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位引起右下腹痛感者为阳性。(2)腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸,引起右下腹痛者为阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。(3)闭孔内肌试验:仰卧位,将右髋和右膝均屈曲90°并半右股向内旋转,如引起右下腹痛者为阳性,提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。(4)直肠指诊:当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时,直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时,可触及痛性肿块。

5.腹部包块:阑尾周围脓肿形成时,右下腹可触到有触痛的包块。

6.皮肤感觉过敏:早期(尤其阑尾腔有梗阻时)可出现右下腹皮感觉过敏现象,范围相当於第10~12胸髓节段神经支配区,位于右髂嵴最高点右耻骨嵴及脐构成的三角区,也称Sherren三角,它并不因阑尾位置不同而改变如阑尾坏疽穿孔,则该三角区皮肤感觉过敏现象消失。

腹肌强直的治疗和预防方法

饭后切忌暴急奔走盛夏酷暑切忌贪凉过度,尤其不宜过饮冰啤酒,以及其他冷饮平时注意不要过于肥腻,避免过食刺激性。应积极参加体育锻炼增强体质,提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史更应注意避免复发,平时要保持大便通畅。

1.增强体质讲究卫生。

2.注意不要受凉和饮食不节

3.及时治疗便秘肠道寄生虫

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