溃疡病大出血

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1.柏油样便呕血:多数发病突然,出血多不伴有腹痛,患者大多先感觉恶心眩晕上腹部不适,随即呕血或柏油样便,或两者同时发生。

2.休克:当失血量在400毫升时,出现休克代偿期,面色苍白口渴、脉搏快速有力,血压正常或稍高。当失血在800毫升时,可出现明显休克现象,出冷汗、脉搏细快,呼吸浅促、血压下降。

3.贫血:大量出血,血红蛋白红细胞计数和红细胞压积均下降。  

目录

诊断检查

诊断:溃疡病史,服水杨酸制剂或激素历史,结合出血的表现,对诊断本病有帮助。90%的溃疡病病人有“胃痛”,但发生出血后,痛反而消失。查体时应避免不必要的手法检查,腹部不宜按压过重。为进一步了解出血和因失血引起的电解质紊乱和心肾功能,须取血查血红蛋白、红细胞血小板计数血细胞比容、钠、钾、氯、尿素氮或非蛋白氮、酸碱度二氧化碳结合力,以及凝血因素等。必要时应测氧和二氧化碳分压血容量、并作心电图,测中心静脉压,以了解循环系统状态。留置导尿管以观察每小时尿量,插胃管有诊断和治疗意义,先插至40cm处,抽吸是否有鲜血,以排除食管出血,然后插入胃内,可证实为胃或十二指肠出血,并借以观察出血动态。为进一步确定诊断,须考虑作辅助检查。

实验室检查

1.血象 血白细胞中性粒细胞计数常有轻度增高,血红蛋白及红细胞计数下降(早期可不明显)。

2.血尿素氮 出血后,因肠源性尿素氮升高,可出现肠性氮质血症,如患者肾功能正常,则血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。

其他辅助检查:

1.X 线胃肠钡餐造影 对诊断溃疡病有70%~90%的准确性。但在休克状态下,病人不能站立或胃内存积大量血凝块时,不宜进行。一般主张病情稳定48h以后再作此项检查,而且检查时不宜按压,钡剂存在胃肠中对动脉造影有碍观察其结果,应事先考虑。目前在诊断急性上消化道出血中已不作为首选检查方法,而选择急诊胃镜检查

2.胃镜检查 阳性率可达80%~95%,在诊断上消化道出血方面比X 线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质,而且可以看到活动或近期出血的可靠征象,即新鲜出血或渗血,病变区呈黑褐色底或附有凝血块。根据北京8个大医院施行急诊胃镜检查248 例的经验总结,认为并不增加大出血的危险。必要时,可在内镜下进行止血治疗。只要病人的血压稳定接近正常,消除病人的顾虑与紧张后,就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24~48h 内进行。否则一些浅表性黏膜病变如糜烂、浅溃疡、黏膜撕裂等,可由于部分或全部修复而失去诊断征象。检查前并不需要洗胃,若因积血影响观察,可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面,不要满足于发现一处病变即作结论。需对食管、胃、十二指肠细致察看以后,再作出诊断,必要时可取活体做病理检查,但须警惕胃底部的静脉曲张有时呈灰色结节状隆起,然触之柔软有弹性,轻易取活检有引起严重出血危险。

3.选择性腹腔动脉造影 对急性上消化道大出血亦有助于定位诊断,对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤,失败后再作钡餐或其他检查。

4.吞线试验 吞线试验方法简单,一般用普通白线,吞下一端后30min,取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在。Pittman 介绍荧光带试验,用以诊断上胃肠道出血;于咽下带子的一端后,静脉注射荧光素,然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分,计算距门齿的长度而判断出血的位置。

5.其他试验 如应用Miller-Abbott(M-A)双腔管,插入胃肠后,不断地抽吸,当此管下行吸出鲜血时,用胶布固定,并照X 线平片以察看管端的部位,判定此处为出血所在,对缓慢出血定位比较有效。还有用铬标记的红细胞,于静脉注射后,经M-A 管抽吸出的每1 份标本测定其放射性,以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。

6.放射性核素扫描 常用99mTc 标记红细胞,静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中。扫描探知胃肠道中的放射性信号,指示消化道出血所在。但有时难以精确定位。  

症状体征

溃疡病出血的临床表现,取决于失血的量与速度,出血是否还在继续,病人的年龄,有无贫血和脱水,及其精神状态。一般健康成人,出血量不超过500ml,可无任何症状。血容量可从组织液中在36h 以内得到恢复,但蛋白含量低,有血液稀释现象,红细胞与血红蛋白则须在2 周内方能恢复。正常脾脏的储备量很小,不能起很大作用。失血量在1000ml 以上,可出现心悸、恶心、软弱。超过1500ml,便可发生低血压。视出血的速度而有眩晕、昏厥和休克等不同的表现。如是在15min 内丢失2000ml。则不可避免地出现深度休克,以至死亡。10h 内丢失循环量的一半,未经治疗的病人有10%死亡;如果是在24h 以上丢失同量的血,则很少发生死亡。失血量多,使血容量减少,回心血量减少,因此心排出量亦减少。通过交感肾上腺素的作用,引起反射性血管收缩;主要是小动脉和静脉收缩,从而皮肤骨骼肌内脏血流量减少,可使心排出量增加25%,以满足生命攸关中枢的血液供给。血管收缩有利于静脉回流,实际上是血液从静脉池转移到循环的动脉部分,以增加组织的灌注,是休克开始前代偿功能的表现,尤当出血缓慢时,代偿作用更加突出。因此在慢性出血,血压对出血量的估计并非良好指标,尤其是青年;舒张压收缩压对反映血容量减少更有价值,但在高血压病人例外,其舒张压比正常血压的人容易维持。当血容量减少时,心率加快往往表现在动脉压下降之前,因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示,不过脉搏受精神状态和快速输液的影响,中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志,单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况,但应该排除存在肾病和肾功衰竭时高排综合征的可能性。

低血容量性休克为大出血的主要表现,以脉快、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)以下,四肢皮肤冷湿、苍白、呼吸浅而促、口渴、恶心、焦虑、神志不安为特征。组织灌注量不足,可导致尿少、细胞缺氧;无氧代谢产生大量丙酮酸和乳酸。在代谢性酸中毒的情况下,血管的紧张度逐渐消失,对内在的肾上腺素去甲肾上腺素亦渐失去反应,最后血管扩张,病人可因循环衰竭而死亡。  

治疗方案

1.内科治疗 凡发生呕血或便血的溃疡病病人,应住院治疗,病人应平卧,下肢抬高。保温,吸氧,每10~30 分钟测脉搏、血压、呼吸1 次。必要时给镇静药,使病人安静。

(1)补充血容量:如为大出血,在运送途中或入院后,应立即着手输液。已经出现低血容量性休克,最好输全血。在查血型和配血的过程中,可先输平衡液葡萄糖盐水,开始输液速度宜快。待血压有所回升,输液速度和输液种类,应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难,输“O”型红细胞加入生理盐水中,疗效亦佳。血浆能扩容,但不能携带氧,而且易弥散至血管外间隙,故不如全血理想。5%人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用。晶体溶液只限于满足每天水分的需要,不宜过多,以免发生组织水肿.对补充血容量只能起短暂作用。快速输血有引起急性肺水肿的危险,应该注意。一般能将血细胞比容提到40%,即不必再输血,血库的血应先加温,至接近体温时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人,使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右心功能,当中心静脉压低于0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液,到达1kPa(10cmH2O)时输液便应小心。超过1.5kPa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况,如尿量每小时能达到35~50ml,说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可,严格记录出入量。

(2)维持循环系统功能:失血的刺激,可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物,仍有争论。一般认为,对出血性休克应用血管收缩药无济于事,但在补充血容量不及时的情况下,为避免低血压时间过长,主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140 次/min,可用1~5mg 异丙肾上腺素加入500ml 生理盐水或其他溶液中静脉滴入,以增强心肌收缩力,降低静脉压和周缘阻力,并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能,以防止发生充血性心力衰竭,常用的为毛花苷C(西地兰)或毒毛旋花子素K,毛花苷C(西地兰)每次~0.2mg 静脉滴入,1 天量不超过1mg。

(3)矫正酸中毒:如pH<7.35,PCO2>6.13kPa(46mmHg),说明有呼吸性酸中毒,须使呼吸加深,充分换气,以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸,甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低,存在代谢性酸中毒,应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿,可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注,既能纠正代谢性酸中毒,亦能纠正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施:

①局部药物止血:去甲肾上腺素4~8mg 加于100ml 生理盐水中,口服或经胃管注入,使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10~15min 可重复1 次。孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亚铁粗粉经硫酸硝酸的处理加热后,制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe4(OH)2?(SO4)5]溶液。纯液呈棕红色,是一种强力收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服,须从胃管注入。每次用30~50ml,隔1~2h 重复,可用2~3 次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛,用解痉药可缓解。冰水洗胃曾流行一时,每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml,然后轻轻缓慢吸出,总量可用到10L 的冰水。一般洗至20~30min,抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml 的碳酸氢钠溶液,以1000mmol/d 的速度滴入,兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。

②全身药物止血:组胺H2 受体阻断剂能减少基础胃酸分泌,有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见,但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4~0.6g,稀释于500ml 10%葡萄糖液中, 2 次/d 静滴。雷尼替丁0.1g 溶于500ml 葡萄糖液中,12 小时1 次静滴.其药效可持续10~12h。法莫替丁药效持续可达24h,故一般20mg(100ml)每天1 次静滴。生长抑素是一个14 种氨基酸的,经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流,用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg 稀释后缓慢静脉滴注,以后每小时注入250μg,治疗8~12h 出血可停止。

③内镜下止血:随着内镜检查治疗技术的进展,溃疡病出血内镜止血取得良好效果。

A.局部压迫止血,对于较小的部位明确的出血,内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。

B.局部药物喷洒止血,通过内镜活检孔插入塑料管,对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1%肾上腺素液,5%孟氏液等。

C.局部药物注射止血及温热止血。

(5)饮食:在休克状态或胃胀满恶心的情况下无疑该禁食,对非大量出血的病人的饮食问题有争论,但多数趋向于进食,所持的理由为饮食可中和胃酸,容易保持水与电解质平衡,保证营养,而且进食可促进肠蠕动,胃内积血与饮食易往下运行,反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致,有主张进流食或单纯牛奶,有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能,主张进半流动营养丰富且易消化的饮食,或事先经过消化的软食,多数人有此主张,认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治疗 因溃疡病发生不同程度出血的病例,约20%~25%需行外科手术治疗。疗效比较满意,且易成功,因此手术的指征一般较宽,问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚,出血时间较长,血红蛋白仅2~3g 的病人。按常规应待出血停止,血红蛋白提高到6~8g 后再行手术。若出血仍不停止,只有被迫作紧急手术,这种情况危险性当然很大。手术指征归纳如下:

(1)大量出血不止。

(2)出血量虽不大,但经长期保守治疗无效。

(3)过去有反复出血历史。

(4)溃疡病史长,过去有合并穿孔幽门梗阻症状。

(5)年龄在50 岁以上者。

术前准备和手术的选择在大量出血情况紧急时,往往不允许术前作好完善的准备工作,但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进手术室前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管,来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒,可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血,对提高血红蛋白才生效。当然,如非情况紧急,这一切能在未进手术室前完成,必然更合乎要求。

慢性胼胝性溃疡胃溃疡或巨大溃疡,适于做胃大部切除术。手术应尽量切除溃疡,但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除,强行切除有可能损伤胆总管等重要结构。此时可在妥善止血后作旷置溃疡的胃大部切除术。但要特别强调:必须将缝合止血后的溃疡面隔离在胃肠腔外,而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内;否则,7~8 天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此,可用Nissen 法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠壶腹部的后、内侧壁,而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后、内侧壁,而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡的远侧边缘,为第一层缝合。再将前外侧壁的浆肌层缝于溃疡基底作为第二层,溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或胰腺被膜缝在一起成为第三层缝合。于是,缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。

凡是病史较短,溃疡小而柔软,浅表且易缝合,尤其是年轻人,适合作选择性迷走神经切断术。有幽门梗阻或为止血已切开幽门者,应同时作幽门成形术。旷置溃疡之胃切除术或缝扎止血后之迷走神经切断术,未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者,为防止再出血起见,可加结扎相应的动脉。如幽门附近的溃疡,结扎胃十二指肠动脉;高位胃小弯溃疡,结扎胃左动脉。所谓盲目胃次全切除术,对止血的效果很不可靠;力求发现出血的病灶并切除此病灶,或彻底止血,才能算是成功的手术。

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