涎腺癌

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口腔颌面肿瘤中,涎腺肿瘤发生的比例较高,为常见病,任何年龄都可发生涎腺肿瘤,良性肿瘤在较为年轻的病员中发生,而恶性肿瘤则多发生在较大年龄,男女发病无显著差异,涎腺癌是由涎腺上皮组织发生的恶性肿瘤,可来源于大涎腺、腮腺颌下腺舌下腺,也可来源于小涎腺(多见于腭腺),即任何有涎腺的部位都可发生,病理分类有:粘液表皮样癌乳突囊腺癌腺泡细胞癌腺样囊性癌腺癌鳞癌未分化癌等。 涎腺癌概论:包括腮腺、颌下腺癌、舌下腺癌和小涎腺癌。

1.腮腺癌:其中包括低、中度恶性的腺泡细胞癌、分化好的腺癌、粘液表皮样癌和高度恶性的分化差的粘液表皮样癌、恶性混合瘤鳞状上皮癌、腺样囊腺癌和分化差的腺癌。临床表现差别不大,几乎所有患者均因发现耳下或耳前肿块而就诊,生长快慢因肿瘤的病理类型不同而各异。可伴有局部疼痛、皮肤受侵、面神经麻痹、少数患者肿瘤还可侵犯下颌骨升支、乳突及中耳腔,还有少数肿瘤可侵至颅内,少数可侵至颞下窝咽旁间隙。腮腺癌主要发生颈淋巴结转移。

2.颌下腺癌:以腺样囊性癌最多见,其次为恶性混合瘤及腺癌,粘液表皮样癌,未分化癌,鳞癌少见。临床以局部疼痛、发现局部肿块多见,常与口底肌群粘连、固定、少数可侵犯颌骨、舌神经舌下神经面神经下颌支。颌下腺癌淋巴引流颈深淋巴结

3.舌下腺癌:以腺样囊性癌最为多见,腺癌、粘液表皮样癌及恶性混合瘤少见,临床表现为舌下腺肿块、质地较硬、可伴有疼痛。常侵犯口底肌肉及颌下腺,肿瘤还可侵犯舌及下颌骨、舌神经及颅底。

4.小涎腺癌:以腺样囊性癌最多见,腺癌和恶性混合瘤次之,另外还有粘液表皮样癌和腺细胞癌。临床症状与发生部位有关,上腭是多发部位,多为偶然发现,可伴有疼痛,上腭发生率为39%,见肿块固定,表面粘膜完整,可侵犯硬腭软腭,还可侵犯牙龈牙槽骨,甚至向上至颅底。

临床症状:

1.斑块:口腔白斑和红斑为癌前变,当白斑表面出现不平整、颗粒状、或斑块变厚或溃疡时应怀疑癌变红斑的癌变率更高,表现为红斑粘膜上鲜红色、天鹅绒样斑块,边界清楚,范围固定,活检常显示原位癌黑斑常见于唇部和牙龈,当黑斑颜色加深、增厚、出现结节和溃疡时应考虑癌变,口腔鳞癌表现为浅表浸润性斑块,需活检。

2.溃疡:常见于口腔鳞癌,表现为质硬,边缘隆起不规则,基底不平,周围常有肿块,溃疡经久不愈。

3.肿块:口腔鳞癌形成的肿块较表浅,粘膜上可见到癌组织病变。口腔小唾液腺癌肿位置较深,表面粘膜较完整,色泽正常。颌下腺某些高度恶性肿块,有时表现为迅速增长并伴疼痛的肿块,质地也可为中等,易与炎症混淆,但如果发现颌下区的进行性增大的无疼性肿块,首先要考虑恶性肿瘤。腮腺肿块常为一个或多个卵圆形肿块。

4.颈淋巴结:口腔癌多先转移至颌下或颈内静脉淋巴结。如果发现质硬、固定、表面无红肿及疼痛、边界不清的淋巴结,当考虑淋巴结转移。

鉴别诊断:

1.口腔纤维瘤:口腔纤维瘤起源于纤维结缔组织,好发于牙槽突、颊、腭等部位,肿块较小,呈圆球样突起,边界清楚,质地较硬,表面有正常粘膜覆盖,受磨搽后可溃破感染。为良性病变,但有复发和恶变的可能,以手术为主,确诊需病理。

2.牙龈瘤:为起源于牙周膜或牙龈部骨膜结缔组织增生。多有局部刺激,如残根、结石、不良修复体等,常发生于牙龈乳突部、牙齿可被压松动。牙龈瘤可分为三型,纤维型不易出血,质较硬,灰白色,多有蒂;肉芽肿型为粉红色肉芽组织状,易出血,多有蒂;血管型似血管瘤,色红、质软、极易出血。以上三型均无骨质破坏,可有牙周膜增宽,但血管型极大时可破坏牙槽骨壁,治疗以手术为主。

3.腮腺间叶组织瘤:最常见的良性瘤脂肪瘤、脂肪纤维瘤、神经纤维瘤等。脂肪瘤扪诊较软,呈分叶状。后二者较硬,但发展缓慢,与皮肤无粘连。

4.腮腺淋巴结炎症:常继发于上呼吸道感染口腔溃疡,经抗炎治疗能控制、按之疼痛,可活动。

5.唾液腺囊肿:常发生于小唾液腺,颌下及舌下腺次之,腮腺最少,好发于唇,质软,治疗以手术为主。舌下腺囊肿好发于青少年,依病理确诊。

6.唾液腺结核:多发生于腮腺,常由腮腺淋巴区侵入腮腺,可见腮腺内结节,患者常有结核中毒现象,需病理证实。

7.唇部角化棘皮瘤:多见老年男性,初期生长较快,,但发展到一定程度可停止生长,一般历时数月,多不超过1厘米左右,病理可鉴别。

8.舌结核性溃疡:好发于舌背,溃疡表浅,边缘不齐不硬,表面不平有灰黄渗出液,经久不愈,可发现肺部有结核病史,抗结核治疗有效,结核抗体阳性,必要时作病检。

9.扁平苔藓:好发于颊粘膜,女性多见,当于颊粘膜癌相鉴别。

10.复发性口疮:发生于口腔各处粘膜,初为水疱,可单发或多发,疱破后出现凹型溃疡,较表浅,边缘整齐有红晕,表面有白色渗出物,10天左右可自愈,不留疤痕,常反复发作。

11.乳头状瘤:可发生于口腔粘膜各个部位,粘膜表面出现2mm~4mm直径小乳头,边缘清楚,基底不硬,手术切除为主。

12.嗜异红细胞增生淋巴肉芽肿:发生于腮腺区的皮下淋巴结及周围软组织,男性多见,20~40岁发。一侧或两侧腮腺肿大,表面皮肤骚痒感,粗糙伴色素沉着触诊有橡胶样感觉,边界不清,无压痛,生长缓慢。生化检查见有轻度白细胞增高,嗜异红细胞显著增高,病理检查为淋巴肉芽肿。该病予后较好,激素治疗有效,放疗效果佳。也可发生于上臂、股上段、眼睑、颌颈部等。

一、诊断

1.涎腺区肿物,早期可类似良性肿物表现,晚期出现生长加速,肿物固定,疼痛,面瘫,区域淋巴结肿大等。

2.涎腺造影示侵蚀性破坏影像(分支导管破坏,碘油外漏等),CT片可见腺体被边界不清的肿块破坏或挤压移位,造影剂外溢。

二、治疗措施

手术治疗为主,放射治疗化学治疗等可作为辅助治疗,切勿以后二者作为主要治疗措施。

一般性手术的预防性抗感染选用磺胺类药物(如复方新诺明)或主要作用于革兰氏阳性菌的药物(如红酶素、青酶素等);手术范围较大,同时植骨或同时作较复杂修复者则一般采用联合用药,较常用为:作用于革兰氏阳性菌的药物(如青酶素)+作用于革兰氏阴性菌的药物(如庆大酶素)+作用于厌氧菌的药物(如灭滴灵);手术前后感染严重或术创大,修复方式复杂者可根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。化学药物治疗可于术前或术后配合应用因其副作用较为严重,应在医师指导下对血象等严密观察下应用。

三、病因学

涎腺癌的原因至今尚未完全认识,但目前比较一致的看法是,多数涎腺癌的发生与环境因素有关,一些外来因素象热、慢性损伤、紫外线、X线及其它放射性物质都可成为致癌因素。另外,内在因素如神经精神因素、内分泌因素、机体的免疫状态以及遗传因素等都被发现与涎腺癌的发生有关。

四、临床表现

1.涎腺区肿块,早期可为低度恶性表现,即病情缓慢,肿块范围小,活动,颈淋巴结也不能触及,很难与良性肿瘤相鉴别;晚期可分为高度恶性表现:即生长迅速,肿块范围大,不能移动,边界不清,可有疼痛,发生于腮腺者可有面瘫,所属淋巴结可发现继发肿块。

2.涎腺造影表现为侵蚀性破坏,出现分支导管破坏,碘油外漏等恶性肿瘤表现,CT片可见腺体被边界不清的肿块破坏或挤压移位,造影剂可渗入肿块中。

五、辅助检查

1.对于临床表现较典型,肿瘤较局限者检查专案以检查框限“A”为主;

2.对于临床表现不典型,鉴别诊断较困难,肿物较大与周围重要结构关系密切或疑有转移者检查专案可包括检查框限“B”和“C”。

六、预防

涎腺癌的预防在于减少外来刺激因素,提高机体抗病能力,涎腺区肿瘤一般不主张采用活体组织检查,因其部位深在,活检较难取到病变组织,且活检时切开易导致扩散,易发生复发及转移,而且涎腺区肿瘤不管其是良性或恶性皆选手术治疗,所以一般除在术前检查初步确定肿瘤性质外,可在手术时冰冻切片检查确定肿物性质,再根据检查结果确定手术范围,手术后根据肿瘤的性质辅助放疗或化疗,但切勿以后二者作为主要治疗,临床上因此而丧失治疗时机者并不少见。

七、治愈标准

1.治愈:治疗后,原发瘤及转移源已彻底切除或消失,创面已基本修复。

2.好转:治疗后,肿瘤缩小,症状减轻。

.未愈:治疗后,肿瘤无缩小,症状无改善。

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