急诊医学/颌面部急性感染

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口腔颌面部感染是最常见的口腔科急症。口腔颌面部有复杂的解剖特点,它有丰富的淋巴血液循环引流颌、面、颈等相应区域的淋巴液;它有复杂而互相联系的间隙,上达颅底,下至纵隔;颌面部的静脉缺少瓣膜感染可与颅内海绵窦相通。这些解剖特点常使感染变得复杂化,如果治疗不当或延误治疗,颌面部急性感染造成严重并发症或导致死亡的病例并不罕见。

一、感染病菌

颌面部感染可以由一种细菌引起,或由多种细菌混合引起。根据不同的病原菌,可分为化脓性感染、腐败坏死性感染及特异性感染。

(一)化脓性感染 口腔中最常见的致病菌葡萄球菌,主要为致病力强的金黄色葡萄球菌;其次为白色葡萄球菌、链球菌肺炎球菌、大肠杆菌以及绿脓杆菌等。有时偶可见奋森螺旋体、梭状杆菌等杂菌。

(二)腐败坏死性感染 主要的病原菌以厌氧性细菌如产气荚膜杆菌、厌氧性链球菌、梭状芽胞杆菌水肿梭状芽孢杆菌、产气芽孢、芽孢梭杆菌等。

(三)特异性感染 由某些特殊性病原菌引起的特定类型的感染,如结核梅毒破伤风及方线菌病等。

二、感染途径及扩散方式

(一)牙源性感染 是由有病变的牙体牙周组织的细菌向颌骨及周围软组织蔓延引起的感染。如牙槽脓肿智齿冠周炎颌骨骨髓炎等均系牙源性感染所致。它们的扩散可引起颌面部间隙感染。由于龋齿牙周病发病率高,故牙源性感染在口腔颌面部占重要地位。从我们临床上观察,牙源性感染较其他途径引起的口腔颌面部感染为多见。

(二)腺源性感染 当细菌由淋巴管道引起淋巴结炎症时,以及在全身衰弱、涎腺分泌减少、口腔不洁或涎石引起涎腺分泌障碍所致的涎腺炎症,如颌下腺腮腺等炎症,腺被膜可因炎症而穿破向周围扩散引起腺源腺性蜂窝织炎及各种间隙感染。

(三)血运性 比较少见,身体其他部位化脓性病灶细菌栓子进入血流,如麻疹、伤寒猩红热及其他急性传染性疾病感染后机体抵抗力减弱,细菌可循血流扩散。

(四)损伤性感染细菌由受伤的颜面皮肤、粘膜或开放性颌骨骨折引起。

三、感染的转归

(一)影响颌面部感染转归的因素 ①与细菌毒素的强弱和数量,以及菌种和生物学特点有关。②与机体的抵抗力有关,不同的年龄、健康状况和营养情况对细菌的感受不同。③与感染部位及解剖、生理状况有关。感染如发生在口角两侧至鼻根联线的所谓“危险三角”内,如处理不当,感染易扩散到颅内。眶下部的间隙感染。易并发海绵窦化脓性血栓性静脉炎。感染发生在口底,舌根部易引起呼吸道梗阻的严重并发症。④与感染扩散途径有关。一般来说血源性感染往往继发于败血症及脓毒血症,因此病情较为严重。⑤与治疗是否及时和得当有关。

(二)转归 根据临床表现病理特点、临床上颌面感染可转归如下。

1.急性期起病急骤、进程快,局部反应强烈。病理变化以血液循环障碍、炎症渗出及坏死为主。在机体抵抗力强并得到及时而合理治疗的情况下,感染的渗出和坏死可吸收、机化,从而使感染局限及愈合。时间一般为1~2周。如果机体抵抗力弱,病原菌毒力强,治疗又不当,则可使感染扩散,迅速向周围组织蔓延。根据颌面解剖特点,可以发生一系列的严重并发症,甚至危及患者生命。

2.亚急性期及急、慢性期转化期 此期是由于急性期感染治疗不彻底;或因病菌毒力强,在短期内未能彻底消灭;或因机体抵抗力强,限制了感染的进展,但又未能全部消灭致病因素。此期为相持阶段,临床表现及病理介于急性和慢性之间。

3.慢性感染 急性症状逐渐消退,但致病因子未能全部控制。此期局部血管渗出反应轻微,但结缔组织增生性反应突出,变为慢性感染,慢性骨髓炎就是这种病理过程。

四、临床表现及并发症

(一)局部症状 在感染的急性期,局部血管扩张血容量增多而使血流缓慢;局部的血循环障碍引起红、肿、热及严重疼痛。当血流速度减慢时,白细胞穿过血管壁侵入周围组织,此时合并血浆渗出,产生炎性水肿,压迫神经纤维,引起疼前。感染初期,炎症未局限,呈现为炎性浸润肿胀,病变区与周围正常组织无明显界限。如病变局限化,脓肿形成,炎症现象占优势的为化脓性感染。坏死现象占优势的为急性坏死性蜂窝织炎,有腐败性感染时,则为腐败坏死性蜂窝织炎。

(二)全身症状 寒战发热(38~40℃)、脉离及呼吸加快、全身不适头痛食欲不振无力、白细胞增加并有核细胞左移。在腐败坏死性感染时,由于机体中毒脉搏快而弱、低热、精神不振、神志淡漠、白细胞总数不高,但出现核细胞左移。在重症病例,可发生全身代谢紊乱,引起水与电解质平衡失调,血红蛋白下降,红细胞减少。病人有贫血,可出现肝、肾功能障碍,血压下降,感染性休克昏迷

(三)并发症 一般是很严重的,若有及时而正确地治疗预后是良好的。反之则往往导致严重后果,常见的并发症如下。

1.呼吸道梗阻 颌面感染下述情况可引起呼吸道梗阻:①口底和咽旁间隙感染波及咽喉部,形成喉头水肿;②口底蜂窝织炎引起舌体高度水肿,使舌后缩而阻塞呼吸道;③口底间隙感染侵入颈深间隙,引起组织水肿,压迫气管而引起呼吸道阻塞;④感染由颈部蔓延到纵隔而致;⑤合身中毒引起呼吸衰竭

2.败血症及脓毒血症 参看第二篇。

3.海绵窦血栓性静脉炎 海绵窦和口腔颌面部解剖关系密切,又由于面部静脉缺少瓣膜,故感染可以逆流而上,通过内眦静脉翼静脉丛流入海绵窦,形成血栓性静脉炎。临床表现为中毒及颅压增高的症状。如患者出现高烧、寒战、剧烈头疼、恶心呕吐眼睑结膜水肿上睑瘫痪性下垂、眼球突出运动障碍等症状应考虑为海绵窦血栓性静脉炎,应及时抢救治疗。

4.脑脓肿脑膜炎 主要继发于颞或颞下间隙感染的并发症颞骨骨髓炎所致。因颞肌肥厚,表面又有致密的筋膜覆盖,若颞肌与颞骨之间积脓,难以自行破溃。而颞骨鳞部骨质颅骨的薄弱处,其内外骨板间的板障很少,因此脓液容易压迫颞骨形成骨坏死,而感染可由此进入颅内。另外颞下间隙感染也可循颅底骨孔或骨缝侵入颅内。此外致病菌也可经血流直接扩散而形成脑转移性脓肿。如有下列情况应考虑为脑脓肿或脑膜炎:①出现进行性头痛、呕吐嗜睡颅内压增高;②颈强直、克氏征及巴彬斯基征阳性等;③出现局限性脑部定位病征,其表现随脓肿部位而不同。

5.纵隔炎吸入性肺炎 口底、颈部及咽旁间隙等感染可向下沿颈部血管束或食管、气管扩散至纵隔,而引起纵隔炎;另一方面细菌也可能随血液侵入纵隔引起炎症。口底腐败性脓液可吸入呼吸道而造成吸入性肺炎。

五、治疗原则

(一)全身治疗

1.抗生素的应用 颌而感染葡萄球菌为多见,一般采用联合抗生素治疗,常首选青霉素。对耐青霉素的金黄色葡萄球菌,可首选新青霉素,联合选用卡那霉素庆大霉素,或用红霉素头孢菌素类。联合用卡那霉素或庆大霉素。对于大肠杆菌、绿脓杆菌颌面感染,请参阅第二篇。

2.中草药治疗 有五味消毒饮银花31g、蒲公英31g、紫花地丁31g、野菊花12g、紫背天葵12g。复方黄连解毒汤:黄连9g、黄芩9g、大黄9g、栀子6g、连翘12g、大力子15g、甘草9g。其他有中药成药如清热消毒片、解毒消炎丸抗炎灵等。

3.全身支持疗法 由于高烧脱水、进食困难能引起电解制紊乱及营养不足,所以要输液及补充大量维生素。维持水、电解质以及代谢平衡,减轻中毒现象。

体温过高的患者可采用头部冷水或冰水冷敷、冷水或酒精擦浴物理降温,或退烧药物降温。

中毒性休克的患者,需补充血容量,纠正酸中毒。要密切观察病情、纠正缺氧。给予升压药物。

(二)局部治疗

1.外敷药物 如外敷化毒消肿膏如意金黄散等。

2.理疗 如超短波、红外线等。

3.热敷问题 炎症早期,可作冷敷,减轻组织充血和渗出,降低炎症压力,有减少疼痛作用,但不能长期使用,以免引起组织的营养障碍。关于热敷问题,要注意避免促使炎症充血、渗血及扩散。

(三)手术治疗 手术治疗包括两个内容,一为切开脓肿,另一为清除病灶。

1.切开引流 一旦脓肿形成应及时切开。如果是急性口底腐败坏死性峰窝织炎,须早期进行切开引流术,不能等待。切开引流术的指征:①颌面感染用药3~5天,仍肿胀发烧不退,白细胞升高、跳疼,应考虑有脓肿形成,须行切开引流。因深部间隙感染位置较深,隔以肌肉筋膜,所以脓肿形成后不易扪到波动。②急性腐败坏死性口底蜂窝织炎,病情发展快,易引起呼吸道梗阻及严重中毒症状。一旦诊断明确,不要等待,应及时切开引流,以解除局部压力。③已破溃的脓肿,但引流不通者,仍需切开引流。④颜面部脓肿,因切口影响面部美观,可反覆抽出浓液,注入抗生素,可不予切开。但效果不良或局部已破溃,此流不畅、或行将破溃应切开引流。⑤颌面部结核性冷脓肿,可穿出脓液,注入抗结核药物;如效果不佳,或伴急性感染应作切开引流。

切开引流一般采用局麻,若脓肿深而又广泛亦可采用全身麻醉

颌面部切开引流需注意以下原则。切口方向一般应与颌面部皮肤天然皱纹一致;要选择隐蔽的部位,如发际内、下颌支后缘、下颌下缘等;应避开面神经、涎腺导管及重要血管;切口要位于脓肿下方以有利于引流;如有多发性脓肿,应通过同一切口,逐一分向每个脓腔,使之彼此相通,必要时可增加切口。

如果在脓肿切开引流后,全身情况及局部情况仍不改善,可考虑下述原因:①引流不通畅,引流条未放入脓腔;②在多间隙感染时,只切开了一个脓肿,其他脓肿未予贯通;③切开操作不良,因脓肿深,不能立即准确地找到脓肿,在皮下组织内反覆游离时损伤了周围组织,毒素被大量吸收。

2.消除病灶 由于颌面感染以牙源性感染是主要原因之一,所以感染控制后,对于不能保留的牙齿要及时拔除,对于能保留的牙齿要及时治疗。在颌面部外伤性感染的患者要注意清除异物、碎牙、碎骨片等。对于颌骨骨髓炎患者,应在急性期后及早刮除死骨。

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