妊娠时伴有腹痛的阴道流血

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流产的主要症状阴道流血和腹痛。流产(abortion)为妇科常见疾病,如处理不当或处理不及时,可能遗留生殖器炎症,或因大出血而危害孕妇健康,甚至威胁生命;此外,流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止,胎儿体重少于500克,称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者,称为早期流产。发生于12周后者,称为晚期流产。

目录

妊娠时伴有腹痛的阴道流血的原因

导致流产的原因很复杂,是多种的,早期流产较为常见的原因为染色体异常内分泌异常、子宫发育不良畸形

一、染色体异常 染色体异常包括染色体数目异常,如单体、三体、多倍体;结构异常,如断裂、缺失、易位均可致流产。有人对自然流产治疗性流产进行染色体的研究,发现在自然流产中核型异常者占60%。核型异常者每伴有胎儿胎盘等一种结构上的异常。而核型正常者流产的胎儿多正常。

二、内分泌失调 雌激素过多与孕酮不足亦为早期流产的原因。因在妊娠12~14周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期,易有内分泌失调,尤以黄体功能不足。此外,甲状腺素缺少,使细胞的氧化过程遭受障碍,以及甲状腺机能亢进糖尿病等皆易发生流产。

三、胎盘异常与胎盘内分泌不足 早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血增生绒毛上皮细胞蜕膜细胞被溶解,绒毛内血管阻塞,影响营养物质的吸收与运送,以致孕卵从附着处分离、出血而流产。此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低,影响胎儿生存;而前置胎盘、胎盘绒毛水肿变性致成流产者亦不少见。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮,早孕时如这些激素值下降,则50%流产。

四、血型不合 由于以往妊娠或输血,致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体,此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血,以致流产。

五、精神神经因素 如惊吓、严重精神刺激等也都可致成流产。近年来通过研究认为,噪音与振动对人的生殖有一定影响。

六、母体全身性疾病

(一)严重的急性传染病感染疾病:如大叶性肺炎,多伴发生高热导致子宫收缩,或/和胚胎死亡均可致流产。

(二)慢性疾病:严重贫血心脏病心力衰竭可引起胎儿缺氧窒息而死亡;慢性肾炎、严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起流产。

(三)营养不良药物中毒:如维生素缺乏,特别是维生素E—生育醇的缺乏,汞、铅、酒精吗啡等慢性中毒,均可引起流产。

七、生殖器官疾病 子宫畸形,如双角子宫子宫腔纵隔,常为流产的原因。但子宫发育不良往往是不孕的原因。此外,如子宫肌瘤,尤其是向子宫腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤,均可影响胎儿的发育而导致流产。子宫内口松弛为习惯性流产常见原因之一。近年来发现宫腔粘连患者中,约14%发生在流产后。粘连引起宫腔缩小、变形和子宫内膜面积减少,且有硬化,影响胚胎发育

八、免疫因素 对原因不明者,近年来研究发现多数与免疫因素密切相关。

(一)组织相容抗原(histocompatibility locus antigen,HLA):HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上,至少包括4个与移植有关的基因位点:HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠时夫妇HLA不相容,可维持遗传的多样性,防止致死纯合子的产生。而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者,其中以DR抗原相同的机会更多。过多的共有抗原,阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认,不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体,缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击,而导致流产。

(二)抗磷脂抗体:为一组自身免疫性抗体,其中包括狼疮抗凝抗体(LA)及抗心磷脂抗体(acl)。近年来研究发现,在自身免疫性疾病,某些感染、药物,或不明原因的疾患中,如抗磷脂抗体阳性,习惯性流产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成血小板减少,考虑致流产的原因是由于血栓形成,引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产,而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡,抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素。

(三)抗精子抗体:在反复自然流产(recurent spontaneous abortion,RSA)夫妇中,研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与RSA有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见,说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关。

抗精子抗体引起的流产,多发生在3个月以内的早期流产,即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变,使胚胎受损而流产。

妊娠时伴有腹痛的阴道流血的诊断

临床表现

一、流产的主要症状出血腹痛

(一)阴道流血:在妊娠3个月内流产者,开始时绒毛蜕膜分离,血窦开放,即开始出血。当胚胎全部剥离排出,子宫强力收缩,血窦关闭,出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时,胎盘已形成,流产与早产及足月产相似,一般流血不多。

(二)腹痛:早期流产开始流血后,宫腔内存有血液特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩,然后胎盘剥离,故阴道流血前即有腹痛。

腹痛与流血多数是进行性的,与其临床经过及进度有关。

二、流产的临床分型

流产大多有一定的发展过程,虽然有的阶段在临床表现不明显,且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程,即临床分型:先兆流产、难免流产、不全流产完全流产过期流产为流产发展的另一种特殊情况。习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的。但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。

(一)先兆流产(threatened abortion):有流产的表现,但经保胎处理后,可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期,仅有少量阴道流血,伴发轻微的间歇性子宫收缩。检查时子宫口未开大,羊膜囊未破裂,子宫大度与停经月份相符,妊娠试验阳性。

(二)难免流产或不可避免流产(inevitable abortion):有以上过程,但胚胎继续与子宫壁分离,流血时间长,出血量增多,超过正常月经量,且有血块排出,阵发性下腹部疼痛加剧,为痉挛性或为坠胀感。检查子宫口逐渐开大,妊娠月份较大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口,流产势必发生,妊娠已不能继续。

(三)不全流产(imcomplete abortion):常发生于较晚期妊娠(10周以后),胎盘正在发育或已形成,流产时胎儿及部分胎盘排出,整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上,子宫不能很好收缩,以致阴道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉反复出血,且易诱发感染

(四)完全流产(complete abortion):通过先兆及难免流产过程,在短时间内胚胎组织完全排出,流血、腹痛停止。

(五)稽留流产(missed abortion):亦称过期流产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者,且孕产物一般多在症状产生后1~2个月内排出。因此,皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者,称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过,此后子宫不再长大,反渐缩小,且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性,胎盘机化与子宫壁紧密粘连,不易分离。另一方面因性激素不足,子宫收缩力降低,不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后,胎盘溶解,产生溶血活酶进入母体血液循环,引起微血管凝血,消耗大量凝血因子,稽留宫腔时间愈长,引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来B超广泛应用于临床,停经6~7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育,可用B超观察,及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留流产一词,但临床上也有症状不明显,未引起患者注意,来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。

(六)习惯性流产(habitual abortion):连续3次以上自然流产称为习惯性流产,且流产往往发生于同一月份,而流产的过程可经历前述的临床分型。

诊断

一、首先应确定是否流产

(一)详细询问病史:有无停经史,有无阴道流血,流血量,性质,是否伴有腹痛及其他排出物等。

1、流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色,也可反复流血,甚至发生大量阴道流血,如仔细检查,有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端,其发生在40岁以上者常有停经史,虽阴道大量流血,但多无腹痛,很少杂有其他排出物。凡此种种情况,结合孕产史及有无避孕措施,不难区别。如有疑问,可行诊断性刮宫,经病理检查,多可确诊;也有利于治疗。不少流产病例,确实误诊为功血子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多不孕史,检查子宫大,如可触及肌核,则诊断更为明确。

2、流血距末次月经时间:即从末次月经至开始发生阴道流血的时间,在异位妊娠常较短;而在流产、葡萄胎则较长。

3、流出血液的颜色:流产开始时为鲜红,时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。

4、腹部疼痛:流产、葡萄胎腹痛一般较轻,为阵发性,多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛,可波及全腹,1~2日后逐渐减轻。功血时多无下腹部疼痛。子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。

5、了解停经后有无早孕现象及流产之诱因,如性生活、负重、旅游等。

(二)双合诊:注意子宫的位置、大小、形态、硬度,子宫峡部是否特别柔软,犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛、抵抗;子宫颈口有无糜烂、出血,有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫,如为流产,则流血必定来自子宫。

(三)辅助检查。

二、确定为何种流产

各种流产所表现之临产经过不同,其处理原则亦不同,故必须确定何种流产。

阴道流血量少,子宫口未开大,子宫大度符合停经月份者,为先兆流产。子宫口开大,羊膜囊突出,或已破裂,阴道流血量甚多,则为难免流产。出血多,排出部分组织,子宫小于停经月份,为不全流产。有先兆流产史,子宫口未开大,开始时流血量多,胚胎组织排出后,阴道流血迅速减少或停止,检查子宫口已闭,子宫收缩良好,为完全流产。子宫体小于停经月份,妊娠试验阴性,则为过期流产。

习惯性流产

首先了解流产原因,强调夫妇同时诊断,不仅查女方,应重视男性因素,有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊治为其重要内容之一。

(一)详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史,有可疑遗传病史应绘制家谱图。

(二)进行全身系统检查及妇科检查

(三)进行必要的化验及辅助检查。男方:精液常规、血型染色体等。女方:阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、B超检查子宫发育情况有无畸形等。

(四)可根据情况进一步检查:

1、疑子宫畸形除B超外,可行子宫输卵管造影、子宫镜、腹腔镜检查

2、疑内分泌异常,检查空腹血糖。可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮LHFSHPRL、E2、T3、T4TSH、17-OH、17-Cu等检查,必要时可行颅脑CT,了解脑下垂体有无微腺瘤等。

3、疑特殊感染可查巨细胞病毒弓形体衣原体检查

4、有不良环境接触史者,行SLE、微核染色体畸变率检查。

5、疑ABO血型不合者,进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查,抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。

三、有无流产合并症

妊娠时伴有腹痛的阴道流血的鉴别诊断

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血流产的主要症状阴道流血和腹痛。流产(abortion)为妇科常见疾病,如处理不当或处理不及时,可能遗留生殖器炎症,或因大出血而危害孕妇健康,甚至威胁生命;此外,流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止,胎儿体重少于500克,称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者,称为早期流产。发生于12周后者,称为晚期流产。

妊娠时持续性腹痛或腰酸腰痛胎盘早剥的重型症状主要为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸腰痛。妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥(placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,短训班起病急、进展快,若处理不及时,可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰~21‰,国外的发生率为5.1‰~23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状,只在产后检查胎盘时,发现早剥处有凝血块压迹,此类患者易被忽略。

临床表现

一、流产的主要症状为出血与腹痛

(一)阴道流血:在妊娠3个月内流产者,开始时绒毛蜕膜分离,血窦开放,即开始出血。当胚胎全部剥离排出,子宫强力收缩,血窦关闭,出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时,胎盘已形成,流产与早产及足月产相似,一般流血不多。

(二)腹痛:早期流产开始流血后,宫腔内存有血液特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩,然后胎盘剥离,故阴道流血前即有腹痛。

腹痛与流血多数是进行性的,与其临床经过及进度有关。

二、流产的临床分型

流产大多有一定的发展过程,虽然有的阶段在临床表现不明显,且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程,即临床分型:先兆流产、难免流产、不全流产完全流产过期流产为流产发展的另一种特殊情况。习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的。但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。

(一)先兆流产(threatened abortion):有流产的表现,但经保胎处理后,可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期,仅有少量阴道流血,伴发轻微的间歇性子宫收缩。检查时子宫口未开大,羊膜囊未破裂,子宫大度与停经月份相符,妊娠试验阳性。

(二)难免流产或不可避免流产(inevitable abortion):有以上过程,但胚胎继续与子宫壁分离,流血时间长,出血量增多,超过正常月经量,且有血块排出,阵发性下腹部疼痛加剧,为痉挛性或为坠胀感。检查子宫口逐渐开大,妊娠月份较大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口,流产势必发生,妊娠已不能继续。

(三)不全流产(imcomplete abortion):常发生于较晚期妊娠(10周以后),胎盘正在发育或已形成,流产时胎儿及部分胎盘排出,整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上,子宫不能很好收缩,以致阴道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉反复出血,且易诱发感染

(四)完全流产(complete abortion):通过先兆及难免流产过程,在短时间内胚胎组织完全排出,流血、腹痛停止。

(五)稽留流产(missed abortion):亦称过期流产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者,且孕产物一般多在症状产生后1~2个月内排出。因此,皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者,称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过,此后子宫不再长大,反渐缩小,且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性,胎盘机化与子宫壁紧密粘连,不易分离。另一方面因性激素不足,子宫收缩力降低,不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后,胎盘溶解,产生溶血活酶进入母体血液循环,引起微血管内凝血,消耗大量凝血因子,稽留宫腔时间愈长,引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来B超广泛应用于临床,停经6~7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育,可用B超观察,及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留流产一词,但临床上也有症状不明显,未引起患者注意,来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。

(六)习惯性流产(habitual abortion):连续3次以上自然流产称为习惯性流产,且流产往往发生于同一月份,而流产的过程可经历前述的临床分型。

诊断

一、首先应确定是否流产

(一)详细询问病史:有无停经史,有无阴道流血,流血量,性质,是否伴有腹痛及其他排出物等。

1、流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色,也可反复流血,甚至发生大量阴道流血,如仔细检查,有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端,其发生在40岁以上者常有停经史,虽阴道大量流血,但多无腹痛,很少杂有其他排出物。凡此种种情况,结合孕产史及有无避孕措施,不难区别。如有疑问,可行诊断性刮宫,经病理检查,多可确诊;也有利于治疗。不少流产病例,确实误诊为功血子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多不孕史,检查子宫大,如可触及肌核,则诊断更为明确。

2、流血距末次月经时间:即从末次月经至开始发生阴道流血的时间,在异位妊娠常较短;而在流产、葡萄胎则较长。

3、流出血液的颜色:流产开始时为鲜红,时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。

4、腹部疼痛:流产、葡萄胎腹痛一般较轻,为阵发性,多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛,可波及全腹,1~2日后逐渐减轻。功血时多无下腹部疼痛。子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。

5、了解停经后有无早孕现象及流产之诱因,如性生活、负重、旅游等。

(二)双合诊:注意子宫的位置、大小、形态、硬度,子宫峡部是否特别柔软,犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛、抵抗;子宫颈口有无糜烂、出血,有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫,如为流产,则流血必定来自子宫。

(三)辅助检查。

二、确定为何种流产

各种流产所表现之临产经过不同,其处理原则亦不同,故必须确定何种流产。

阴道流血量少,子宫口未开大,子宫大度符合停经月份者,为先兆流产。子宫口开大,羊膜囊突出,或已破裂,阴道流血量甚多,则为难免流产。出血多,排出部分组织,子宫小于停经月份,为不全流产。有先兆流产史,子宫口未开大,开始时流血量多,胚胎组织排出后,阴道流血迅速减少或停止,检查子宫口已闭,子宫收缩良好,为完全流产。子宫体小于停经月份,妊娠试验阴性,则为过期流产。

习惯性流产

首先了解流产原因,强调夫妇同时诊断,不仅查女方,应重视男性因素,有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊治为其重要内容之一。

(一)详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史,有可疑遗传病史应绘制家谱图。

(二)进行全身系统检查及妇科检查

(三)进行必要的化验及辅助检查。男方:精液常规、血型染色体等。女方:阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、B超检查子宫发育情况有无畸形等。

(四)可根据情况进一步检查:

1、疑子宫畸形除B超外,可行子宫输卵管造影、子宫镜、腹腔镜检查

2、疑内分泌异常,检查空腹血糖。可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮LHFSHPRL、E2、T3、T4TSH、17-OH、17-Cu等检查,必要时可行颅脑CT,了解脑下垂体有无微腺瘤等。

3、疑特殊感染可查巨细胞病毒弓形体衣原体检查

4、有不良环境接触史者,行SLE、微核染色体畸变率检查。

5、疑ABO血型不合者,进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查,抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。

三、有无流产合并症

妊娠时伴有腹痛的阴道流血的治疗和预防方法

为预防和避免流产,应注意以下几点:

1)急性传染病须待痊愈后一段时间方可怀孕慢性病病人则应治疗到病情稳定并经专科医生认可后才能怀孕。

2)对于有过流产史的夫妇,应及时到医院检查,查清引起流产的原因,无论是夫妇哪一方有问题,都应及时治疗,治愈后再要孩子。

3)已经怀孕的妇女,要避免接触有害化学物质,如苯,汞,放射线等。怀孕早期应少到公共场所去,避免病毒细菌感染。如果孕妇患了病,要及时在医生的指导下服药治疗,不可自己随意用药。

4)早孕期(孕12周内)除注意饮食卫生和避免过分劳累外,还要避免过分紧张,保持情绪稳定,以利安胎妊娠的最初3个月不要同房。如果经检查,胎儿发育异常,医生认为应作刮宫术时,病人不宜拖延,以免造成失血过多(甚至休克、死亡)或形成影响今后生育的内生殖器炎症,须知大多数流产掉的胚胎一般都是有先天缺陷的,属于自然淘汰之列,切不可因小失大,危及孕妇健康。

有流产史者预防流产:

•发生流产后半年以内要避孕,待半年以后再次怀孕,可减少流产的发生。

•要做遗传学检查,夫妇双方同时接受染色体的检查。

•做血型鉴定包括Rh血型系统。

•有子宫内口松弛的可做内口缝扎术。

•针对黄体功能不全治疗的药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限。

•有甲状腺功能低下者,要保持甲状腺功能正常后再怀孕,孕期也要服用抗甲低的药物。

•注意休息,避免房事,情绪稳定,生活规律有节。

•男方要做生殖系统的检查。有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕。

•避免接触有毒物质和放射性物质

•电脑工作者每周净工作时间要少于20小时。11、流产后要休息四周。

自然流产是孕妇的不幸,但从某种意义上讲,自然流产正是人类不断优化自身的一种方式,也是对孕育着的新生命进行选择,优胜劣汰是大自然的法则,占流产50%以上的染色体异常胎儿早期流产会减少畸形儿的出生,因此,在保胎前应尽可能地查明原因,不要盲目保胎。

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