妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血

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妊娠晚期或临产时,发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘(placenta previa)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,处理不当能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24%~1.57% ,国外报道为1.0%。前置胎盘患者中85%~90%为经产妇,尤其是多产妇,其发生率可高达5%。

目录

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血的原因

(一)发病原因

病因不完全清楚但经过国内外学者大量研究已初步确定可能与下列因素有关。

1.子宫内膜病变与损伤

(1)人工流产前置胎盘关系:有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7~15倍也有人证实人工流产后即妊娠者前置胎盘发生率为4.6%人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜引起内膜瘢痕形成再受孕时蜕膜发育不良使孕卵种植下移;或因子宫内膜血供不足为获得更多血供及营养胎盘面积增大因而导致前置胎盘国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性且流产次数愈多前置胎盘发生率愈高。

(2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系:李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍并且经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加相反也有些学者对此持不同的观点尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚但人们提出了一些假说如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产宫体或下段纵向有瘢痕形成再次妊娠对局部蜕膜供血差易导致前置胎盘的发生也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段从而导致前置胎盘的发生率增加胎盘植入机会也大。

(3)孕妇年龄与前置胎盘的关系:许多学者研究发现随着孕妇年龄的增加前置胎盘的发生率也增加从生理学方面来说随着妇女年龄的增加胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多并也有学者发现带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的如在17~19岁时仅占11%;在20~29岁时占37%;在30~39岁时占61%;而在39岁以后则占83%这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张继而影响胎盘的血运在蜕膜上表现为血管发育缺陷这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用。

(4)产次与前置胎盘的关系:前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同有些学者认为每次妊娠不论结局如何都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤其结果使下次妊娠时不利胎盘种植而使胎盘种植的部位移向子宫下段也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少为使再次妊娠时绒毛间隙获得充足的血供必须增加胎盘附着的面积从而增加了发生前置胎盘的危险性。

总之上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损使子宫蜕膜生长不全当受精卵着床后血液供给不足为摄取足够营养胎盘伸展到子宫下段。

2.胎盘面积过大和胎盘异常 胎盘大小异常如在双胎多胎妊娠时胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍胎盘形态异常主要指副胎盘膜状胎盘等当副胎盘时主胎盘虽在宫体部而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘大而薄直径达30cm能扩展到子宫下段其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深使包蜕膜绒毛持续存在有关。

3.吸烟 许多研究已表明孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性Williams等研究发现吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍亦有研究报道吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性吸烟量每天<10支时发生前置胎盘的可能性为0.8;吸烟量每天>40支时发生前置胎盘的可能性为3.1关于其发生的机制考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁一氧化碳中导致低氧血症从而引起胎盘肥大由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性导致前置胎盘的发生  (二)发病机制

正常情况下孕卵经过定位(apposition)黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个阶段后着床在子宫体部及子宫底部偶有种植于子宫下段者;子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化根据蜕膜与受精卵所在部位的关系蜕膜可分为底蜕膜包蜕膜和真蜕膜包蜕膜覆盖于囊胚上随囊胚的发育长大而突向官腔;妊娠12周左右包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合子宫腔消失而囊胚发育分化而形成的羊膜叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘胎盘位于子宫底部前后壁或侧壁上在子宫下段发育者较少但如在下段发育生长也有可能通过移行(migration)而避免了前置胎盘的发生但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻子宫就地发育或其血供不足胎盘扩延覆盖于或紧靠子宫颈内口而形成前置胎盘;另外包蜕膜在妊娠3个月时继续有血流供应滑泽绒毛膜不退化于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成也发育成前置胎盘。

关于胎盘移行(placental migration)的现象是在B超用于产科才认识到的1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置但是在分娩时385例中仅7例仍处于低下位置Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18~20周做B超者12%的胎盘位置低下但未覆盖内口这种前置并不持久也不出血相反如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致。

但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移而使前置胎盘的发生率升高剖宫产次数越多瘢痕组织形成越明显前置胎盘的发生率越高。

自然流产及人工流产引产多次分娩均可损伤子宫内膜若伴有感染则损伤更明显妊娠时蜕膜层发育不良此均有利于前置胎盘的发生若受精卵在不健康的子宫内膜着床为摄取足够的血供胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄。

关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致在镜下亦可见蜕膜部位有坏死胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩痉挛但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶妊娠期活性降低以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损血流灌注量减少刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘关于双胎2个胎盘远较一个胎盘的面积为大这也是发生前置胎盘的原因之一。

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血的诊断

临床表现

1症状 妊娠晚期或临产时发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状偶有发生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展宫颈管消失或宫颈扩张时而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展导致前置部分的胎盘自其附着处剥离使血窦破裂而出血初次流血量一般不多剥离处血液凝固后出血可暂时停止偶尔亦有第一次出血量多的病例随着子宫下段不断伸展出血往往反复发生且出血量亦越来越多阴道流血发生时间的早晚反复发生的次数出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血的次数频繁量较多有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚多在妊娠37~40周或临产后量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间部分性或边缘性前置胎盘患者破膜有利于胎先露对胎盘的压迫破膜后胎先露若能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止。

由于反复多次或大量阴道流血患者可出现贫血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克胎儿发生缺氧窘迫甚至死亡。

2体征 患者一般情况随出血的多少而定大量出血时可有面色苍白脉搏微弱血压下降等休克现象腹部检查:子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据影响胎先露入盆故先露部高浮约有15%并发胎位异常尤其为臀位临产时检查:宫缩为阵发性间歇期子宫可以完全放松有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音  诊断  1病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘若出血早量多则完全性前置胎盘的可能性大。

2体征 根据失血量而不同多次出血呈贫血貌急性大量出血可发生休克除胎先露有时高浮外腹部检查与正常妊娠相同失血过多可出现胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。

3阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊不应行颈管内指诊以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血若为完全性前置胎盘甚至危及生命阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液输血及手术的条件下方可进行若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查近年广泛采用B型超声检查已很少再作阴道检查。

检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查观察有无阴道壁静脉曲张宫颈息肉宫颈癌或引起出血的其他病灶窥诊后用一手示中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘若宫颈口已部分扩张无活动性出血可将示指轻轻伸入宫颈检查有无海绵样组织(胎盘)若为血块触之易碎注意胎盘边缘与宫颈口的关系以确定前置胎盘的类型若触及胎膜并决定破膜者则可刺破胎膜。

4超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁胎先露部胎盘和宫颈的位置并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)胎盘定位准确率高达95%以上并可重复检查近年国内外均已广泛应用基本上取代了其他方法如放射性同位素扫描定位间接胎盘造影等。

图1 前置胎盘声像图

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积因此胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者不要过早作前置胎盘的诊断应定期随访若无阴道流血症状妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断  5产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者于产后应仔细检查娩出的胎盘以便核实诊断前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。

分类

凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者称之为前置胎盘前置胎盘的分类有2种:

(1)4级分类法:

①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁

④胎盘低置(low-lying placenta):胎盘种植于子宫下段其边缘虽未达子宫颈内口但与其相靠甚近

(2)3级分类法:

①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘种植于子宫下段其边缘不超越子宫颈内口以上2种分类法因胎盘低置在临床上影响较小与边缘性前置胎盘易混淆因之目前常用3级分类法。

由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变例如临产前的边缘性前置胎盘临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定。

以胎盘边缘与宫颈内口的关系将前置胎盘分为3种类型(图1)

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血的鉴别诊断

妊娠时伴有腹痛的阴道流血流产的主要症状阴道流血和腹痛。流产(abortion)为妇科常见疾病,如处理不当或处理不及时,可能遗留生殖器炎症,或因大出血而危害孕妇健康,甚至威胁生命;此外,流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止,胎儿体重少于500克,称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者,称为早期流产。发生于12周后者,称为晚期流产。

阴道出血:是女性生殖器官疾病常见的症状。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜,但以来自子宫者为最多。阴道出血量固然可以危及生命,但如良性疾病所致者,预后良好;而出血量少的,也可能是恶性肿瘤的最早症状,如忽视反而延误治疗,引起不良后果。

临床表现

1症状 妊娠晚期或临产时发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状偶有发生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展宫颈管消失或宫颈扩张时而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展导致前置部分的胎盘自其附着处剥离使血窦破裂而出血初次流血量一般不多剥离处血液凝固后出血可暂时停止偶尔亦有第一次出血量多的病例随着子宫下段不断伸展出血往往反复发生且出血量亦越来越多阴道流血发生时间的早晚反复发生的次数出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血的次数频繁量较多有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚多在妊娠37~40周或临产后量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间部分性或边缘性前置胎盘患者破膜有利于胎先露对胎盘的压迫破膜后胎先露若能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止。

由于反复多次或大量阴道流血患者可出现贫血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克胎儿发生缺氧窘迫甚至死亡。

2体征 患者一般情况随出血的多少而定大量出血时可有面色苍白脉搏微弱血压下降等休克现象腹部检查:子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据影响胎先露入盆故先露部高浮约有15%并发胎位异常尤其为臀位临产时检查:宫缩为阵发性间歇期子宫可以完全放松有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音  诊断  1病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘若出血早量多则完全性前置胎盘的可能性大。

2体征 根据失血量而不同多次出血呈贫血貌急性大量出血可发生休克除胎先露有时高浮外腹部检查与正常妊娠相同失血过多可出现胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。

3阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊不应行颈管内指诊以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血若为完全性前置胎盘甚至危及生命阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液输血及手术的条件下方可进行若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查近年广泛采用B型超声检查已很少再作阴道检查。

检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查观察有无阴道壁静脉曲张宫颈息肉宫颈癌或引起出血的其他病灶窥诊后用一手示中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘若宫颈口已部分扩张无活动性出血可将示指轻轻伸入宫颈检查有无海绵样组织(胎盘)若为血块触之易碎注意胎盘边缘与宫颈口的关系以确定前置胎盘的类型若触及胎膜并决定破膜者则可刺破胎膜。

4超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁胎先露部胎盘和宫颈的位置并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)胎盘定位准确率高达95%以上并可重复检查近年国内外均已广泛应用基本上取代了其他方法如放射性同位素扫描定位间接胎盘造影等。

图1 前置胎盘声像图

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积因此胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者不要过早作前置胎盘的诊断应定期随访若无阴道流血症状妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断  5产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者于产后应仔细检查娩出的胎盘以便核实诊断前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。

分类

凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者称之为前置胎盘前置胎盘的分类有2种:

(1)4级分类法:

①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁

④胎盘低置(low-lying placenta):胎盘种植于子宫下段其边缘虽未达子宫颈内口但与其相靠甚近

(2)3级分类法:

①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘种植于子宫下段其边缘不超越子宫颈内口以上2种分类法因胎盘低置在临床上影响较小与边缘性前置胎盘易混淆因之目前常用3级分类法。

由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变例如临产前的边缘性前置胎盘临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定。

以胎盘边缘与宫颈内口的关系将前置胎盘分为3种类型(图1)

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血的治疗和预防方法

搞好计划生育,推广避孕,防止多产,避免多次刮宫或宫内感染,以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎,加强产前检查及宣教,对妊娠期出血,无论出血量多少均须及时就医,以做到早期诊断,正确处理。

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