外科学总论/创伤的治疗

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随着社会生产建设和交通事业日益发达,创伤发生率有增高趋势。为此,应加强关于关于生产安全和交通安全的教育,建立严格的管理制度,改进生产技术和防护措施,防止事故发生。例如:为了减少车祸造成的人身伤亡事故,应改进道路桥梁的建设和维修,改进各种车辆的安全设施(如防撞装置、安全带等),加强交通管理(如监测限制车速、严重洒后骑驶等)。同时,卫生部门要组织和训练专业和非专业的抢救人员,建设外伤急救中心急救室,装备专门的救护车和直升收音机等,以提高创伤防治工作效率。一旦发生创伤,就需按下述的原则和方法救治。

【急救】

治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能,首要的则是抢救生命。在处理复杂的伤情时,应优先解决危及生命和其他紧急的问题。例如,骨盆骨折合并尿道损伤休克时,处理的顺序应是先抗休克,其次处理尿道损伤,然后行骨盆牵引固定。必须优先抢救的急症有:心搏骤停窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

较重和重症创伤应从现场着手急救。近年的经验证明,“住院前创伤救治”和急症窒(或急症车)手术抢救,能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持,即airway(气道)、breathing(呼吸)和circulation(循环)的支持。表13-2列出急救的初步措施和紧急手术

表13-2 重症创伤的急救

初步处理 急症室处理
气道 头部侧向,抬起下颌,口咽吸引,用口咽通气管 经口/鼻气管插管气管切开或环甲膜切开
呼吸 口对口呼吸,呼吸面罩及手法加压给氧 气管插管接呼吸机支持呼吸
循环 制止心脏出血,抬高下肢,抗休克被使用;胸外心脏按压,静脉利多卡因/肾上腺素注射 输液、输血,强心剂注射 心电监测下电除颤,开胸心脏按压,药物除颤
颅脑 口咽通气管,给氧 气管插管,给氧,脱水剂注射
颈椎 颈部长短夹板/硬领 颅骨钳牵引
胸部 开放性气胸伤口闭塞;张力性所胸穿刺排气;连枷型肋骨骨折胸壁固定;心包堵塞穿刺抽血 心包切开缝合心肌伤口;连枷型肋骨骨折使用骨牵引/气管插近接呼吸机
腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎 腹腔大出血开腹止血(钳夹、堵塞),胃肠减压,输液、输血
骨折 外固定

急救注意事项:①抢救积极,但不慌乱,保持镇定,工作有序。②现场有多个伤员,组织人力协作。不可忽视沉默的伤员,因为他的伤情可能甚为严重。③防止抢救中再次损伤,例如移动伤员时制动不够,使骨折端损伤原未受伤的血管神经。④防止医源性损害,例如输液过快过多引起肺水肿、输入不相容的血液引起溶血等。

【一般处理】

1.体位和局部制动较重的创伤后伤员卧床休息,所取的体位应利于呼吸运动和保持伤处静脉血回流(减轻水肿),如半卧位利于呼吸、填高受伤的下肢可减轻肿胀。受伤的局部应适当制动,可缓解疼痛,且利于组织修复。有骨折、血管损伤、神经损伤肌腱损伤等,更重重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。

2.预防和治疗感染凡有开放性创伤,均必须重视感染的防治。腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤,也需防治感染。伤口的清洁、清创术处理和闭合伤的手术处理,必须及早施行。沾染较多和组织破坏较重者需选用抗生素,并用破伤风抗毒血清等。

3.维持体液平衡和营养代谢伤后有口渴和尿少提示体液不足,应及时检查和输液补充。较重的伤员更可有酸碱失衡和电解质紊乱,均需予以调整。较重的创伤可造成机体静息能量消耗增加和分解代谢加速,导致体质消耗、组织修复迟滞和免疫功能降低,容易出现并发症。因此,如果伤后病人不能口进和消化饮食物,就应选用要素饮食或静脉营养法。

4.镇痛镇静心理治疗选用药物镇痛镇静,使伤员可以安静休息和恢复生活起居。但成年伤员主拆疼痛可能含精神因素,不应一律给予麻醉镇痛药,要防止影响伤情判别和用药的副作用。心理治疗也很重要,由于伤员可有恐惧、焦虑等,个别可发生伤后精神病。适当进行心理治疗,使伤员配合治疗,利于康复

【闭合性处理】

1.小范围软组织挫伤伤后早期可用局部冷敷,以减少组织出血。继而可用温敷和理疗,以利炎症消退。还可选用中药(以活血化瘀药为主)外敷和内服,以缓解疼痛和促使肿胀消退。

2.骨折和脱位先行复位,继用各种固定方法制动,直至骨折初步愈合和脱位关节周围组织修复。一部分骨需折手术复位和固定。

3.胸腔和腹腔的器官损伤大多需行紧急手术处理,因为并发细胞沾染、出血、消化液漏出等,延尺处理势将造成严重的不良结果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹内器官损伤、无明显腹膜炎者,可暂予支持疗法,密切观察经过。

4.头部伤头皮血肿先加压包扎,待血肿液化后可穿刺吸液,继续加压包扎。脑震荡脑挫伤,需用脱水剂以防治颅内压增高症,意识障碍者还应用头部降温法等。颅内血肿和颅内压增高症用脱水等疗法无效,则需手术处理。

5.其他 如挤压伤冲击伤等各需相应的治疗。

开放伤处理】

1.清洁伤口通常是指“无菌手术”(如甲状腺切除术腹股沟疝修补术等)的切口,缝合后一般都达到一期愈后。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染,但经过处理后可能使其沾染减少、甚至变成清洁伤口,可以当即缝合。

2.沾染伤口 是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时以内处理的伤口属于此类。但伤口沾染变成感染,不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒性强,在4~6小时即可变成感染,已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口,因其局部血循环良好,伤后12小时或更多时间仍可按沾染伤口处理。其他部位的伤口,如果沾染较少、失活组织不多(如刀刃切伤)、伤后早期注射抗生素,伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。

处理沾染伤口的方法称为清创术(见附一),目的是使其转变成或接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合

3.感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等,有渗出液、脓液、坏死组织等,周围周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药(敷料交换,见附二)逐渐达到二期(瘢痕组织)愈合。

4.异物存留伤后的异物在原则上应取出。感染病灶内的异物尤应及早取出,使感染顺利治愈。伤口已愈合的异物,手术以前必须确定其部位和选择适当的手术途径,避免不必要的损伤。为了预防术后感染,可酌情用抗生素和破伤风抗毒血甭。某些深部的异物或数量多布分散者,如果不至损及重要组织器官,可以保留和观察。

【功能练习】

功能练习是创伤治疗的一项重要措施,因为治疗既要达组织修复,又要恢复生理功能。典型的例证是骨折治疗。如果伤后单纯行骨折复位固定,忽视功能练习,骨折虽能修复连接,但可发生肌萎缩、判刑僵硬等,明显影响伤肢运动功能。所以,骨折部位固定制动后,即应开始被动的肌按摩和主动的肌伸缩活动;待骨折初步愈合后,逐渐增加运动量,使肢体早日恢复功能。

其实,机体各方面的结构与功能都存在密切的互相关系,结构的病损使其功能不全、而功能废用可使其结构萎缩。例如:胃肠外营养法使用较长久,胃肠道未被利用,其粘膜就可发生改变。因此,病人需要营养支持时应尽可能及早使用胃肠营养法。总之,创伤治疗过程中,在不干扰组织修复的前提下,积极进行功能练习,能促使伤员早日康复。

32 创伤的诊断 |  软组织清创术 32
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