外科学总论/创伤的诊断

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临床表现

(一)局部表现

1.疼痛与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。伤笾活动时疼痛加剧,制去路后可减轻。严重的创伤或并有尝试休克等情况下,病人常不拆疼痛,值得注意。一般的创伤在2~3日后疼痛可缓解,疼痛持续或加重表示可能并发感染。疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义,因此在诊断尚未确定以前应慎用麻醉止痛药,以免漏诊或误诊。

2.肿胀为局部出血和(或)炎性渗出所致。受伤部位较浅者,肿胀处可伴有触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。肢体节段的严重肿胀,因其组织内张力增高阻碍静脉血回流,可致远侧肢体也发生肿胀,甚至可影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。

3.功能障碍组织结构破坏可直接造成功能障碍,例如:骨折脱位的肢体不能正常运动;创伤性气胸使呼吸失常。局部炎症也可引起功能障碍,例如:咽喉仓创伤后水肿可造成窒息腹部肠穿孔后的腹膜炎可发生呕吐腹胀肠麻痹等。此外,局部疼痛常使病人运动受限。某些急性功能障碍可直接致死,如窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭,必须立即抢救。

4.伤口创面为开放性创伤所共有。其形状、大小和深度不一,有出血或血块、出血情况由受伤的毛细血管静脉动脉及其口径、是否已部分自然止血所决定。伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。

(二)全身表现

1.体温增高为损伤区血液成分及其他组织成分的分解产物吸收所引起,一般在38℃左右。体温过高,除了可由脑损伤引起(中枢性高热),一般为并发感染所致,应予重视。

2.脉搏血压和呼吸的改变伤后儿茶酚胺释出增多,可使心率和脉搏加快。周围血管收缩,故舒张压可上升,收缩压可接近正常或稍高,脉压缩小。但如发生大出血或休克,则因心搏出量明显减少,血压降低,脉搏细弱。一般的创作病人,呼吸多无明显改变。较重的创伤常使呼吸加快,其原因可能是换气不足使机体缺氧失血多或休克等,有时可能与精神紧张、疼痛等有关。

3.其他如口渴尿少疲惫失眠食欲不振等,妇女可发生月经失调

并发症

创伤可能有多种并发症。并发症传经推迟病人治愈时间,不少的并发症还会直接危及生命,故必须重视防治。

最常见的并发症是化脓性感染。意外发生的任何开放伤都会受沾染,除非沾染轻微或经过适当的处理,伤口甚易发生感染。感染的伤口有疼痛、红肿、触痛、脓性分泌物等,体温可增高和中性粒细胞可增多。闭合性创伤也可能并发各种感染,例如:伤后误吸、气道内分泌物潴留肺不张等继发的肺部感染。伤后还可能发生破伤风气性坏疽,其后果相当严重。

创伤性休克也较常见,表现为面色苍白烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱中快、血压降低、皮肤凉湿等。此种休克属于低血容量性休克,主要是由于伤后失血失液,五部分病人还可能由于神经系统受强烈刺激、心包填塞纵隔移位或摆动等,均导致有效循环血量减少和微循环障碍。休克是重度创伤病人死亡的常见原因。

重度创伤并发感染或(和)休克后还可继发多系统器官衰竭,如成人呼吸窘迫综合征急性肾功能衰竭应激性溃疡等(见第六章)。

【诊断】

对创伤需要确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症,方能施行正确的治疗。为此应详细了解创伤史和有关的既往史,进行比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

(一)病史询问

1.致伤原因、作用部位、人体姿势等受伤当时的情况如从高处直立位坠落、着地后呈前屈姿势,除了可能发生四肢创伤,常可能发生脊柱骨折。又如老年人不慎遗跌倒、臀部着地,可能发生股骨颈骨折

2.伤后出现的症状及演变过程例如,颅脑伤伤后当即不省人事,十余分钟后清醒,感觉头痛恶心,后来又陷入昏迷,应考虑为硬膜外血肿形成。

3.经过何种处理和处理时间例如使用肢体止血带者,须计算使用时间。

4.既往健康状况注意与诊治损伤相关的病史。如对原有高血压病的伤员,应根据原有水平估计伤后血压的改变。又如伤员原有糖尿病肝硬变慢性尿毒症或长期使用紧上腺皮质激素等,伤口易发生感染或愈合延迟。

(二)体格检查

1.首先观察呼吸、脉搏、血压、体温等全身体征,以及意识状态、面容、体位姿势等。尤应注意有无窒息、休克等表现。

2.根据病史或某处突出的体征,详细检查局部。各单位的理学检查各有一定的要求,例如:头部伤需观察头皮颅骨瞳孔、耳疲乏鼻腔反射、肢体运动和肌张力等;腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等;四肢伤需观察肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏等。

3.对于开放性损伤,必须仔细观察伤口或创面,注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。

(三)辅助检查

有一定的诊断意义,然而应当选择必需的项目,以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资。

1.化验血常规和红细胞压积,可提示贫血、血浓缩或感染等。尿常规可提示泌尿系损伤、糖尿病、血电解质和二氧化碳结合力(或血pH值)可提示体液紊乱。血尿素氮肌酐可提示氮质血症血清胆红质、转氨酶等可提示肝功能降低等。

2.穿刺导管检查胸腔穿刺可证实血胸和气胸。腹腔穿刺或置管灌流,可证实内脏破裂、出血。导尿管插入或灌注试验,可辅助诊断尿道膀胱的损伤;留置导尿管可计算每小时尿量。测中心静脉压可辅助血容量心功能心包穿刺可证实心包积血

3.影象学检查 X线平片或透视可证实骨折、气胸肺病变、气腹等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤。CT可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤。超声波检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。

对严重创伤、尤其是并发休克的病人,可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分析和其他化验,监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能,利于及时采取治疗措施,以降低死亡率

检查创伤的注意事项:①发现危重情况如窒息、大出血等,必须立即抢救,不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷,询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧,切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显的部位,同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如:左下胸部伤有肋骨骨折脾破裂,肋骨骨折疼痛显著,崦脾破裂早期症状可能被掩盖,但其后果更为严重。④接收多个病人时,不可忽视不出声的病人。因为有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤,应在对症处理过程中密切观察,争取及早诊断。

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