医院药学/临床药物利用评价

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一、概述

60年代以来,以反应停事件为契机,世界各国对药物使用的安全性的有效性愈益重视,为保证病人用药的安全有效,各国政府对新药上市制定了更为严格的管理措施。然而,即使这样也不能保证上市后的药品不出现严重的不良反应或达到预期的治疗效果。于是,产生了药物不良反应报告制度和药物上市后的监测,以便及早发现药物使用中的问题。70年代药学分析技术和方法的突破性进展,药物体内模型的创立为药物合理使用提供了较好的条件,治疗药物监测的采用和逐渐普及,对保证病人用药安全起到良好的效果。然而,这些措施总的来说仍然很局限,因为它主要针对个别病人,监测范围小,费用高;其次监测药物的品种较少,在医疗卫生工作中,特别是门诊病人的就诊中,药物使用频率很高,药物成本在医疗费用中占有重要地位,但是不合理的处方在一般医院中仍占较大比例,有人估计门诊病人的处方中50%不符合公认的标准。药源性疾病和与用药有关的死亡率时有报道,药物的不合理使用,一方面危害病人的健康,另一方面浪费了有限的卫生资源,因此,加强临床药物评价便成为医院药学的一个重要方面,应引起临床药学人员和临床医师的重视。

二、药物利用评价的概念及其意义

药物的临床评价,包括药物利用评价和有效性评价两个方面。

(一)概念

1.药物利用评价是按照预定的标准,评价、分析和解释一个给定的医疗卫生制度下药物利用的模式;特别着重于研究药物的市场、分布处方和应用情况,以及由此引起的医疗、社会和经济的决策分析。

2.药物有效性评价,主要通过临床大量使用的资料,来判断药物的有效性的毒副反应状况。

(二)临床药物评价的意义

1.药物利用评价的主要目的是保证药物使用的安全有效。安的目标首先在于从客观上保证合理的开写处方和随之而来的治疗质量的提高,其次是使不需要的药物消费支出降到最小,即在保证治疗质量的前提下,用不太昂贵的药品,甚至不用药品的治疗来代替原先的治疗方法。或者用较好、较昂贵的药物缩短治疗疗程,从而降低医疗总费用,与治疗药物监测针对个别病人用药不同,药物利用评价寻求识别和纠正整个医院的不合理的药物使用,所以它是面向所有病人的。

2.药物利用把合理用药扩展到一个更广更深的领域。一方面,它把研究对象从个别病人的合理用药扩展到一个医院、一个地区、甚至全国,即从药物使用的宏观角度考察药物利用情况;另一方面,它根据经济学原理,把研究领域扩展到对整个社会药物资源的最佳利用上。不仅考虑个别病人用药是否合理,而且从药物资源的社会分布,处方用药的频度、数量等考察药物是否达到物尽其用,以避免出现滥用药物和用药过度或用药不足等问题。

因此,药物利用评价的研究不仅有助于病人的药物治疗,而且有助于与此有关的医疗社会和经济的管理决策。例如:

(1)药物利用评价研究可以提示药物消耗的基本状况,了解哪些药物在临床上受到欢迎、哪些药物处于淘汰之中,哪些药物正在取代现有的常用药品等,因而可以为新药开发,新品种引进,老药的淘汰以及医疗费用管理提供决策依据,对促进形成适合我国国情的科学合理的药品消费结构有重要价值。

(2)药物利用评价研究可以提示药物应用的模式,如给药方式、药物使用频率、药物成本率等,观察药物治疗方式随时间的进展情况,确定对药物治疗安全性和有效性的进一粘研究领域。

(3)药物利用评价研究可以提示药物的消耗分布与疾病谱的关系;了解药物消耗的客观规律,估计社会对药品的需要量和需求结构,并以此作为药品选择、供应和分配的基础,为国家的药品生产和进口计划提供依据。

3.有效评价则可以选择疗效高、毒副反应低的药物,淘汰那些疗效差、毒性大的药品,为医院药品采购和国家生产提供可靠信息。此外,药物评价不仅仅是搜集数据,更重要的是评价、分析和解释数据以达到改进卫生保健的目的,而不是让评价结果束之高阁,有人认为由于药物评价是整个药学科质量保证计划的一部分,同时又是临床人员质量保证的一部分,所以药物利用评价是药师和医师、护士的共同义务。然而药物利用评价的实际工作常常由药学科药师来完成。

三、药物利用评价方法的产生与进展

(一)药物利用评价的产生虽然药物利用评价不是一种新生事物,但是对药物使用进行系统的正式的评价也只是近20年来的事,由于药物利用问题涉及到医疗机构、病人及其家属和医疗保险机构的利益,一直受到各方面的密切注视。所以药物利用评价已成为衡量医疗用药处置是否得当的一种方法。目前的药物利用评价起源于美国1965年通过的关于“医疗照顾方案”和“医疗补助方案”的法令,这两个法令要求进行药物利用评价和医疗审计,以保证卫生资源的合理利用。此后,各种卫生保健组织,如医院认可联合会、职业标准组织和同行评价组织都规定了具体的评价要求。药物利用评价可以分为定性评价和定量评价。

1.定量评价主要是通过处方分析进行,通常它要计算每个病人的平均处方数,每张处方的平均成本,某种药物的处方频度等。定量的药物利用评价研究可以产生这样的信息:上个月病人消耗了大约价值9000元的头孢菌素,去年门诊所用镇静药的消耗量占17%等。显然,这些数据对于确定某些药物是否存在着滥用和过度使用现象也是有帮助的。如李大魁等对北京地区医院使用抗菌药频度进行分析(表36-1),可清楚看出药物使用频度等。

2.定性评价主要侧重于药物使用的质量,如安全性和有效性,一般是事先制定有权威的或公认的药物使用标准等,如规定每种药物每日的剂量范围和处方量、药物使用的适应证。药物利用评价标准可以分为三类:

(1)一类是结构性标准,它是观察单位的人口统计学和生态学特征,如一组与药物使用质量有关的准则,包括处方者的教育背景、专业训练、行医年数、对药物情报的了解等。

(2)过程性标准是指在什么时候,什么地方,如何给予药物治疗,给予什么药物。例如一个医生在开写某上特定药物前做过什么重要事情,如开写抗生素药物之前,他是否做过细菌培养,是否恰当地监测药物效果,这类准则在评价中比结构性准则有更多的动态性。

(3)结果性准则主要是评价药物使用的最佳结果,即被评价的要素对病人整个健康和幸福有什么作用。结果性准则在药物利用评价中往往难以制定和运用。定性评价有时要采用相对性标准,即由不同层次、不同专业的卫生人员进行评价。例如先由药师作初步评价,挑出不合格的处方,然后由有经验的医生继续评价,并进行筛选,最后由药学与治疗学委员会进行最终评价。

3.从时间上看,药物利用评价还可分为前瞻性评价,现时评价和回顾性评价。回顾性评价往往具有较好的条件,如数据资料充分,时间有保障。前瞻性和现时性评价则不具备这些优点,但是对病人合理用药有直接好处。

(二)药物利用评价进展近年来,药物利用评价有了进上步发展,主要表现在两个方面:

1.应用药物流行病学方法,对药物利用进行客观评价。主要采用的流行病学方法有群体研究和磺断面研究。药物流行病学方法有助于说明一个医院或一个地区的药物利用状况,也有助于理论和实践的结合上阐明药物利用状况的因果关系,对于医疗卫生决策具有实际意义。

2.应用药学经济学方法对药物利用的经济性进行评价。如应用最小成本法、成本效益分析成本效果分析、成本效用分析等方法比较和选择最好或较好的药物利用方案。

表36-1主要抗生素用药频度统计

给药途径

DDD值(g/d)

每日药费(元)

DDD数序号

DDD数

金额序号

序号比

头孢氨苄

OR

2.00

4.73

1

1354489

44

4.00

诺氟沙星

OR

0.80

1.84

2

1216088

13

6.50

乙酰螺旋霉素

OR

1.00

4.02

3

686400

12

4.00

青霉素G钠

IJ

5.76

2.65

4

484789

17

4.25

头孢环已烯

OR

2.00

13.69

5

480447

3

0.60

氧氟沙星

OR

0.30

6.31

6

473960

11

1.83

交沙霉素

OR

2.00

9.35

7

409023

9

1.29

麦迪霉素

OR

1.00

1.19

8

233140

29

3.63

氨苄西林

IJ

2.00

3.41

9

209140

24

2.67

庆大霉素

IJ

0.24

0.87

10

188067

35

3.50

环丙沙星

OR

1.00

9.48

11

145919

16

1.45

头孢唑啉钠

IJ

3.00

25.58

12

1444091

10

0.83

乙酰麦迪霉素

OR

1.00

2.37

13

141600

27

2.08

头孢环已烯

IJ

2.00

38.49

14

134680

5

0.36

羟氨苄青霉素

克拉维酸

IJ

1.00

2.81

15

91644

30

2.00

红霉素

OR

1.00

2.56

16

82182

32

2.00

头孢羟氨苄

OR

2.00

9.84

17

81672

23

1.35

链霉素

IJ

1.00

0.38

18

66850

46

2.56

氨苄西林

OR

2.00

9.98

19

61228

26

1.37

丁胺卡那霉素

IJ

1.00

30.14

20

53874

15

0.75

吡哌酸

OR

2.00

0.83

21

52063

40

1.90

红霉素琥珀酸酯

OR

1.39

4.04

22

46527

33

1.50

螺旋霉素

OR

3.00

30.86

23

32334

20

0.87

制霉菌素

OR

1.50

1.44

24

27017

42

1.75

环丙沙星

IJ

0.50

168.98

25

26710

7

0.28

灰黄霉素

OR

0.50

.020

26

24940

53

2.04

红霉素

IJ

1.00

1.73

27

24433

41

1.52

阿莫西林

OR

1.00

3.21

28

23700

37

1.32

头孢氧哌唑

IJ

6.00

290.09

29

23577

2

0.07

哌拉西林

IJ

14.00

53.43

30

23099

18

0.60

头孢曲松

IJ

2.00

219.70

31

20576

6

0.19

头孢噻啶

OR

3.00

7.22

32

17020

36

1.13

头孢呋辛

IJ

4.00

277.48

33

15175

8

0.24

头孢他啶

IJ

6.00

886.80

34

12921

1

0.03

卡那霉素

IJ

1.00

0.65

35

12150

52

1.49

苯唑西林

IJ

2.00

2.98

36

112299

44

1.22

酮康唑

OR

0.20

2.84

37

10420

45

1.22

舒巴坦/氨苄西林

IJ

2.00

91.65

38

10159

22

0.58

氨噻肟头孢菌素钠

IJ

6.00

331.05

39

5990

14

0.36

氯唑西林

IJ

2.00

3.26

40

5485

48

1.20

青霉素G

IJ

5.76

2.63

41

5007

49

1.20

妥布霉素

IJ

0.24

47.60

42

4680

31

0.74

头孢美唑

IJ

6.00

264.72

43

3793

19

0.44

头孢呋辛

OR

1.00

55.87

44

3038

34

0.77

氟康唑

IJ

0.20

417.92

45

2289

21

0.47

新霉素

OR

1.00

0.68

46

1830

54

1.17

依诺沙星

OR

0.80

7.02

47

1714

50

1.06

氟康唑

OR

0.20

185.72

48

1699

28

0.58

羧苄西林钠

IJ

12.00

39.87

49

1661

38

0.78

咪康唑

IJ

1.00

57.77

50

1041

39

0.78

羟氨苄青霉素

克拉维酸盐

OR

2.00

42.29

51

810

43

0.84

拉氧头孢

IJ

6.00

872.66

52

715

25

0.48

磺苄西林

IJ

15.00

61.44

53

333

47

0.89

头孢唑肟

IJ

4.00

190.74

54

58

51

0.94

两性霉素B

IJ

35.00

2.53

55

36

55

1.00

*金额序号/DDD数序号。DDD各药每日用量。DDD数=总量/DDD值

四、药物利用评价的方法

(一)药物利用评价的必要性药物利用评价在国内医院药房尚未普遍开展。但是许多事实已证明在医院药房开展药物利用评价研究是十分必要的。

1.当前医生掌握的临床药理学水平未达到最佳标准。由于目前上市的药品有上千种,从如此众多的药物中选出正确的药物并不是一件容易的工作,事实上,因为专业和其它原因,多数医生只应用为数有限的药物。医生们在选择常用的药物时,常常受既往经验和药厂的宣传所左右。所以,通过药物利用评价可以指导医生更恰当地选择药物。

2.目前处方药物的消费已达到相当高的水平,超出许多工厂的医疗保险能力,药物利用评价的目的就是要使药物资源消耗的代价与治疗效果相适应。

3.随着社会的进步和发展,文化水平的提高,人民群众将要求有权得到优质的医疗保健服务,有权监督医疗卫生服务的业绩。总之,无论从卫生保健的大环境,还是从药物使用本身都要求开展药物利用评价。

(二)评价方法药物利用评价是一项长期连续的工作,安涉及到数据的收集、整理、分析和解释、以及对不良使用的纠正,所以应当制定一个利用评价计划,并把它纳入药房的正常工作等程序和日程中,其基本步骤如下:

1.确定药物利用评价计划的范围鉴于药房人力、物力的限制,医院药房开展药物利用评价并不包括医院使用的全部药物,而是首先从药物的药理作用类别考虑,即对那些在统计上易出现问题的药物,如抗生素类药物,心血管类药物和抗肿瘤类的药物等。刚开始开展药物利用评价的单位,最好从少数几种药物或一、二类药着手,逐步展开。评价药物的选择可以根据药物消耗金额大小的顺序排列来确定,这样更适合实际需要。

2.建立评价质量的度量标准建立评价质量的度量标准是极其重要的,但也是为困难,因为药物利用评价是一种综合性评价,不可能用一个单一指标来进行判断。例如,在评价药物使用质量时要使用的度量包括适应证、给药途径和给药过程、给药后的结果等指标。有时上些指标随着医学实践的发展而变化,有时一些指标又难以操作。但是没有标准就无从衡量好坏,也就无法进行评价,在医学实践中已经积累了一些药物使用的准则,特别是已发表的文献如药物手册、药物相互作用、药物不良反应等著作,医院药房应当根据文献资料和本院的实践经验,确定评价药物的使用标准,并以此来衡量药物使用情况。

3.收集数据药物使用数据是利用评价的基础,数据的完整性和准确性是十分重要的,在利用评价中,通常收集的数据包括处方医生、处方医生对病人的诊断和处置、病人的诊断和处置、病人的人口统计学特点等,如医生的年龄、受训情况和专长;病人的年龄、性别、社会经济状况、具体的疾病及其治疗时间、所使用的药物和有效性等。

4.评价结果在对收集的数据作了整理分析之后,就可进行评价。评价的重点是要提示一定时期、一定的卫生保健环境下药物使用的模式。为此,通常根据数据的特点和分析要点将数据按处方医生分类,按疾病分类,按医生保健方式(如自费、公费、劳保等)分类,或者按病人特点(能够为解释结果提供线索的情况)分类。在分类的基础上进行分析评价可以得到一些有益的结果,例如医生的用药习惯和医院的用药习惯,对某上特定疾病治疗用药方案的特点等,把这些结果与预见制定的标准进行比较,便可得出评价结论。

5.改进用药方式对评价中发现的问题应立即着手纠正。①对于习惯性问题应通过教育方法,必要时采取惩罚手段来达到改进用药的目的,同时要采取有效措施防止积习重返。②改进措施应尽可能简单,直接针对引起问题的原因。③改进措施应由具有一定权威的机构或人员来组织实施。④对疗效差、毒性大、临床使用率低的药品应予以淘汰。严重者应及时向卫生行政部门报告。

药物利用评价大致包括以上几部分,由于评价是一个连续的长期过程,所以还应当根据卫生事业的发展,修改评价标准,使药物利用评价达到更高水平。

药物利用利用评价涉及大量数据资料的收集整理,工作量十分大,因此,应当尽可能应用电子计算机来进行。例如,北京军区总医院药剂科应用计算机自动化网络系统管理药品,把每张处方都输入到计算机中,不仅把药品管理提高到一个崭新水平,而且为药品利用研究创造了一个极好的条件。只要编制一些药品利用评价的软件就可直接对药品数据进行处理、分析和评价,工作量大大减少,评价质量显著提高。随着计算机技术和应用的进一步普及,药物利用评价肯定能得到深入发展。

五、美国的DUE

美国医疗机构联合评监委员会(TheJointCommissiononAccreditationofHealtheareOrganizations,JCAHO)在1986年正式提出了“DUE(DrugUseEvaluation,DrugUsageEvaluation,DrugUtiiizationEvalution,DUE)这个问题,并要求各个医院建立相应的“药物使用评价”方案,美国药学协会(AmeticanPhatmaceuticalAssociationAPhA)也大力宣传与推荐。

(一)DUE的基本概念

DUE(药物使用评价)指在药物治疗过程中,根据事先制定的标准,对药物选择、给药途径、给药剂量、药物配伍等问题是否合理、准确而进行的评价。“药物使用评价”是一具有组织的、不断运行的、为组织所认可的质量保证程序,它通过对药物使用进行的评价,及进发现问题,并通过一定的途径加以解决,以达到减少病人用药不当与错误,防止药物滥用以及控制治疗用药消费的目的,确保用药适宜、安全和有效。

“药物使用评价”(DUEprogram)(DrugUtiiizationReview,DUR)发展而来,因而具有DUR的性质,即具有注重药物使用质量和数量的双重特性。所谓注重药物使用质量,是指以药物使用评价为手段,注重药物治疗效果的改进与完善。注重药物使用的数量即指对药物治疗过程中药物的用量、所消耗的费用等所作的比较与评价。DUE与DUR的根本区别在于:DUE更注重对药物使用质量的评价,而DUR较DUE更多注重药物使用后数量的评价,具有一定的药物经济学性质。后者已成为独立系统,而前者尚处于摸索阶段。同时,药物使用评价也不应与上市后药物监测相混淆。上市后药物监测是对某上药物在大规模范围内使用所作的研究,重点在药物的不良反应与毒副作用方面,而DUE是对经过选择的几类药物,根据事先制定的标准,对其使用所作的对照评价,重点考察药物用于病人后各类指标的变化。

(二)DUE选择药物的标准

药物使用评价主要集中在临床使用频繁的药物、潜在危险性较高的药物、使用剂量大的药物、新上市的药物及贵重药物。根据APhA发布的文件,需进行使用评价的药物可概括为以下七大类:

1.已知或怀疑可引起不良反应的药物,或与其它药物、食物或某上诊断过程有相互作用,在某种程度是明显危害健康的药物。

2.用于对药物不良反应可能有严重危险的病人治疗时的药物。

3.在正常治疗剂量的情况下,有潜在霉性或引起不适感的药物。

4.以某种特殊给药方式使用时,有明显疗效的药物。

5.经常开方使用的药物或价格昂贵的药物。

6.在处方集评估中需要增加、删除、保留的药物。

7.通过组织机构的办法评价选定的药物。

(三)DUE评价标准的制定

药物使用评价标准的制定来源于医生的医嘱及处方;护士的用药记录,包括对服药后病人的各种反应及各项指标的记录;药师对用药的审查建议及监测记录。这些原始资料经APhA汇总分析,由专家编写成各种具体药物的客观的可计量的各项DUE标准加以公布,供各级医院参考,各医院可根据自己的情况稍加以修订后付诸实施。美国临床药学杂志从1990年7月起,开辟了“药物使用评价标准”新栏目(DUECriteria),以方便各医院药物评价的实施。

(四)DUE的基本要素

1.用来衡量、评价药物使用是否合理的、客观的、可计量的标准,为DUE的第一要素。

2.不断运行、有计划的系统监测和分析药物实际情况,以识别各种疑难问题或潜在问题的工作系统,是DUE得以实施并发挥作用的另一要素。按理想情况,这一工作应在治疗开始前进行计划并执行,但它也可以在治疗开始的同时或治疗结束后进行。一旦发现存在问题的迹象,就要加快的频率,直到问题得以解决。在药物使用之前或使用时进行评价,可使药师能够及进地对病人进行临床处理,确保理想的治疗结果。

3.寻求问题的解决办法,既是DUE的目的,也是DUE的要素之一。

4.向有关部门提供定期的文件证据并报告发现的问题,提出的建议,采取的措施和结果,是保证DUE完整性的重要要素。

(五)DUE中药师的职责

DUE是由医生、药师、护士、管理人员和其它部门共同参与实现的。一旦选定待评价的药物,药师与医生共同制定评价药物使用的标准,护士根据被批准的评价标准对使用该药的住院病人收集有关的资料,以药师分析后将结果和结论报告药学与治疗委员会,由该委员会提出改善治疗效果的各种建议。由于药师在药物治疗方面具有专业特长,所以在DUE中起到了积极的作用,其具体职责职下:

1.在与医务人员和其它人员的协作过程中,药师应给予药物使用评价计划的日常性配合。

2.与医务人员和其它人员合作,制定药物使用的评价标准。

3.根据药物使用评价标准,检查医嘱,必要时可与开方医生进行商讨。

4.收集药物使用过程中的数据资料,如收集某些特效药的总量及费用,根据医疗业务和病人类型开的医嘱、方案。

5.就药物使用评价的研究结果,向药学与治疗委员、质量保证人员、行政机构报告并进行必要的解释、就药物使用控制政策与传统做法的变更提出建议。

6.根据药物使用评价的结果,参与在职教育计划的拟定。

(六)DUE的经济性质

前文所提,DUE虽不象药物使用评述(DUR)那样强调对药物使用数量进行分析与评价,但也具有一定的经济性,其功能主要通过对类似替代药的使用评价来实现。例如,美国某一医院通过多巴酚丁胺多巴胺的使用评价比较,发现多巴胺可替代多巴酚丁胺而达到相同的治疗效果,这一发现使医院每年至少药省5万美元的开支,由此可见药物使用评价的经济性。

DUE是一个刚建立的新型药物使用保证系统,不但具有保证药物使用质量的特点,还具有一定的药物经济学性质,随着它的不断发展与完善,将会有更广阔的发展前景。

32 药疗中病人不依从因素与对策 | 药物不良反应与相互作用 32
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