医学影像学/鼻窦的影像学诊断

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鼻窦居颅面和颅底骨内,与鼻腔有窦口相通,正常鼻窦内含空气,同邻近骨结构有良好的自然对比,适于X线检查.对常见的鼻窦疾病,平片常可确定病变的存在和位置,CT显示病变更清楚。

一、X线诊断

平片是检查鼻窦的基本方法。一般取坐位,鼻窦显示较好,且可查出鼻窦内积液。常用枕颏位,可显示两侧额窦筛窦上颌窦及鼻腔。正常所见,见图5-2-4。

体层摄影用于观察鼻窦骨壁轻微破坏和窦腔内病变。

正常鼻窦窦腔透明,粘膜不显影,所以窦壁边缘清晰、锐利。鼻窦的透明度因窦腔大小与窦周骨壁薄而不同。窦腔小、含气少、骨壁厚,则较不透明,反之则较为透明。

正常鼻窦


图5-2-4 正常鼻窦(枕颏位)

额窦:多呈扇形,腔内可有骨性间隔。窦腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形状个体差别较大,两侧多不对称。一侧或两侧可不发育或发育不良。

筛窦:呈蜂窝状居鼻中隔两侧和眼眶之间,其外壁为眼眶内壁。枕颏位上,蜂窝上部为前组窦,蜂窝下部为后组筛窦。蜂窝小房透明,间隔清晰、锐利,两侧多较对称。

上颌窦:居眶下方,鼻腔外侧,呈尖向下的三角形。上颌窦较透明。如嘴唇较厚,与下部重迭,可使窦腔下部密度较大,鼻翼较大,可从内壁上中部向窦腔内突入呈半圆形软组织重迭影,两侧对称,不难确认。岩骨可投影于窦腔下部,使窦腔下部密度高,不可误认为液面。两侧上颌窦的大小、形状和透明度多对称,有时一侧较小,透明度较低。

蝶窦:用颏顶位观察。呈近似椭圆形透明影,窦腔清晰、锐利。大小及外形个体差别较大,两侧可不对称。

鼻腔:鼻腔透明,鼻中隔为纵行致密带影,近于中线,多稍向一侧弯曲,上鼻甲不易显示,中鼻甲骨片垂直,下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚,由气体衬出。鼻甲大小个体差别较大,两侧可不对称。

观察鼻窦时,应注意鼻窦发育情况, 窦腔透明度及窦壁情况,窦腔有无混浊、密度增高,有无软组织块或液面,窦腔是否膨大,窦壁有无骨吸收、骨硬化和骨破坏。也应注意鼻腔,有无密度增高或软组织肿块充填。

(一)鼻窦炎 鼻窦炎是鼻粘膜的病变,分化脓性和变态反应性两种。前者感染多来自鼻腔,常累及几个鼻窦,如单发则以上颌窦为常见;后者是人体对外物或物理因素的变态反应,鼻部变化乃全身疾病的一部分,可并发感染。

化脓性鼻窦炎急性期,因粘膜肿胀而使鼻窦透明度减低,混浊,边缘模糊,窦腔外围可出现与窦壁平行的环形软组织影像。出现渗出液,而窦口通畅,则可见液面;如脓液充满窦腔,则窦腔密度增高。在慢性期,粘膜增生形成息肉,则有圆形或半圆形软组织块影突入窦腔,如息肉充满窦腔则窦腔密度增高,难于显示出息肉影。炎症引起窦壁骨吸收,则窦壁骨密度减低,模糊不清,如有反应性骨增生,则窦壁绕以致密带影,额窦及上颌窦易于显示。

变态反应性鼻窦炎,鼻窦粘膜发生水肿,致使窦腔混浊或密度增高,难同急性化脓性鼻窦炎鉴别。粘膜易发生息肉样变,可见半圆形软组织块影突入。诊断需结合临床表现,如鼻腔粘膜水肿、苍白,出现息肉和病变于短期内消退,则变态反应性鼻窦炎的可能性大。

鼻窦炎时可发生粘膜下囊肿,系液体潴留于间质中而形成,又称间质囊肿,好发于上颌窦。X线表现为半圆形软组织块影突入窦腔,轮廓清楚.光滑。多在窦腔的底部或侧壁。息肉也常见于鼻窦炎,也好发于上颌窦,两者鉴别诊断较难。如单发,无鼻窦粘膜增厚,则以粘膜下囊肿的可能性为大。如果多发,鼻腔内也有息肉,则以息肉的可能性为大。

(二)鼻窦粘液囊肿 鼻窦粘液囊肿主要因炎症使鼻窦开口阻塞,致粘液潴留而成。其囊肿壁是窦是窦腔内变薄的粘膜,好发于额窦及筛窦。另一种是粘膜粘液腺口阻塞,致粘液潴留而成,囊肿壁是腺体上皮,发生于上颌窦。囊肿内含粘液或脓性粘液,生长缓慢。

粘液囊肿的基本X线表现是窦腔密度增高,骨隔消失和窦腔膨大。

额窦粘膜囊肿,当窦内有粘液积聚,但尚未引起窦腔膨大时,则表现为窦腔密度均匀增高,似鼻窦炎,但窦内骨隔消失。囊肿增大,则窦腔呈近圆形膨大,窦壁变薄或围以致密线影。囊肿进一步增大则压迫骨壁,形成边缘清楚的骨缺损,此时窦腔反较透明,因为额窦前后骨壁变薄或消失。

筛窦粘液囊肿可见蜂窝密度增高,小房间隔消失,筛窦膨大,眶侧骨壁变薄,且向眶内膨出,骨壁可因吸收而消失。上颌窦粘液囊肿系因粘液腺口阻塞所致,于窦底出现半圆形或圆形软组织块影。如囊肿长大充满窦腔,则窦腔密度增高。晚期窦腔也可膨大。

(三)鼻窦肿瘤

1.骨瘤 骨瘤好发于额窦和筛窦。分致密骨瘤和松质骨瘤两种,前者多见。生长缓慢。

X线表现是窦腔内骨性肿块,边缘光滑,大者可充满窦腔,外形多不整。致密骨瘤密度高,边缘清楚。松质骨瘤密度较低,边缘不整。诊断不难。

2.鼻窦恶性肿瘤 癌比肉瘤多见,起于粘膜,好发于上颌窦,其次为筛窦,而额窦及蝶窦少见。

上颌窦恶性肿瘤的X线表现是当肿瘤只累及鼻窦粘膜时,表现为窦腔密度增高,难与鼻窦炎区别。肿瘤侵蚀骨壁则引起局限性骨破坏。轻微破坏,体层摄影较易显示。病变发展,则骨壁破坏广泛。

筛窦恶性肿瘤表现为蜂窝密度增高,小房间隔及窦壁破坏。

上颌窦和筛窦恶性肿瘤都可侵入同侧鼻腔,使鼻腔密度增高,还可阻塞鼻窦开口而引起同侧鼻窦炎,侵入眶内,引起眶壁相应部分骨破坏。筛窦肿瘤还可侵入颅内。

鼻窦恶性肿瘤早期X线表现无明显特征,诊断较难,及至侵蚀骨壁,引起骨破坏,则多不难诊断。

二、CT与MRI诊断

鼻窦的CT扫描体位如同脑部CT扫描,鼻腔及上颌窦横扫描自眦耳线下方5cm开始;额筛窦扫描的位置可较高。横断面扫描上可观察鼻窦的前后和内外侧壁,显示病变向前后和左右方向蔓延较好。一般层厚为10mm;若观察窦壁骨质破坏宜取较薄扫描层面。冠状面扫描使头部过伸,扫描层面与眦耳线垂直,自外耳孔前2cm处向前扫描,可依次显示蝶窦、筛窦、上颌窦及额窦,冠状面扫描主要用于显示上下窦壁和肿瘤的上下方向延伸情况。鼻窦病变多为乏血管性,一般无需作增强扫描。

鼻腔和鼻窦内含气体,CT上为低密度区;窦壁、鼻甲和鼻中隔骨质为高密度区,其对比鲜明。

鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描


鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描


鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描


鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描


鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描


鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描


图5-2-5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描

右上颌窦癌,肿块突入鼻腔和鼻咽部(↓)双上颌窦炎,右侧明显并积液(↑)鼻咽癌,右侧咽壁变直,咽鼓管开口和侧隐窝消失(↑)鼻咽癌,左侧咽壁肿块向咽腔内突起,咽旁间隙侵犯,双上颌窦受累右侧声门癌,右声带增厚并有结节状突起(↑),声门裂变形声门下癌,气管左侧软组织肿块,气道受压变窄

(一)鼻窦肿< 良性病变常见为粘液囊肿和息肉,肿块较小者呈窦腔内密度均匀结节影,边缘光滑锐利,骨壁无破坏;较大者占据整个窦腔,并压迫窦壁使之膨隆扩大,窦壁变薄。一般囊肿的CT值较低。息肉为实性肿块密度较高。恶性肿瘤以鼻窦癌和转移瘤为主。其肿块轮廓多不规则,常伴有窦壁骨质破坏;并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶,于该区出现软组织肿块,引起周围脂肪层消失,从而为根治手术或放射野的确定提供可靠的依据(图5-2-5)。

(二)鼻窦炎 急、慢性鼻窦炎均显示窦腔混浊,密度增加,粘膜增厚,窦壁可有骨质侵蚀或硬化。鼻窦炎一般X线检查作出明确诊断者,无需再行CT扫描检查(图5-2-5)。

MRI主要目的是对鼻窦肿瘤作定性诊断,并确定肿瘤的范围和与邻近结构的关系。翼腭窝高信号脂肪层受累可作为上颌窦癌周围侵犯的一项客观指标。良性肿瘤MR信号均匀,边界光滑,很少引起窦壁信号改变;而恶性鼻窦肿瘤信号多不均匀,边界不规则,窦壁骨质破坏出现信号异常。MRI不可分辨襄囊或实性肿瘤,粘液囊肿的信号较高,浆液囊肿在T1WI为低信号,T2WI则为高信号。

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