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呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌,自口而出为临床特征的一种病证。对呕吐的释名,前人有两说:一说认为有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕;另一说认为呕以声响名,吐以吐物言,有声无物曰呕,有物无声曰吐,有声有物曰呕吐。呕与吐常同时发生,很难截然分开,因此无细分的必要,故近世多并称为呕吐。

呕吐是内科常见病证,中医治疗有较好的疗效。

内经》对呕吐的病因论述颇详。如《素问.举痛论篇》曰:“寒气客于肠胃厥逆上出,故痛而呕也。”《素问.六元正纪大论篇》曰:“火郁之发,……疡痱呕逆。”《素问.至真要大论篇》曰:“燥淫所胜,……民病喜呕,呕有苦”;“厥阴司天,风淫所胜,……食则呕”;“久病而吐者,胃气虚不纳谷也。”若脾阳不振,不能腐熟水谷,以致寒浊内生,气逆而呕;或热病伤阴,或久呕不愈,以致胃阴不足,胃失濡养,不得润降,而成呕吐。如《证治汇补.呕吐》所谓:“阴虚成呕,不独胃家为病,所谓无阴则呕也。”、

另外,饮食所伤,脾胃运化失常,水谷不能化生精微,反成痰饮,停积胃中,当饮邪随胃气上逆之时,也常发生呕吐。正如《症因脉治,呕吐》所说:“痰饮呕吐之因,脾气不足,不能运化水谷,停痰留饮,积于中,得热则上炎而呕吐,遇寒则凝塞而呕吐矣。”

呕吐的病因是多方面的,且常相互影响,兼杂致病,如外邪可以伤脾,气滞可致食停,脾虚可以成饮等。呕吐的病机无外乎虚实两大类,实者由外邪、饮食、痰饮、气郁邪气犯胃,致胃失和降,胃气上逆而发;虚者由气虚阳虚、阴虚等正气不足,使胃失温养、濡润,胃失和降,胃气上逆所致。一般来说,初病多实,日久损伤脾胃,中气不足,可由实转虚;脾胃素虚,复为饮食所伤,或成痰生饮,则因虚致实,出现虚实并见的复杂病机。但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,发生呕吐的基本病机都在于胃失和降,胃气上逆。《济生方,呕吐》云:“若脾胃无所伤,则无呕吐之患。”《温病条辨.中焦篇》也谓:“胃阳不伤不吐。”呕吐的病位在胃,与肝脾有密切的关系。

临床表现

呕吐的临床表现不尽一致,常有恶心之先兆,其作或有声而无物吐出,或吐物而无声,或吐物伴有声音;或食后即吐,或良久复出;或呕而无力,或呕吐如喷;或呕吐新人之食,或呕吐不消化之宿食,或呕吐涎沫,或呕吐黄绿苦水;呕吐之物有多有少。呕吐常有诱因,如饮食不节,情志不遂,寒暖失宜,以及闻及不良气味等因素,皆可诱发呕吐,或使呕吐加重。本病常伴有恶心厌食胸脘痞闷不舒,吞酸嘈杂等症。呕吐多偶然发生,也有反复发作者。

【诊断】

1.具有饮食、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌,自口而出的临床特征。也有干呕无物者。

2.常伴有脘腹不适,恶心纳呆泛酸嘈杂等胃失和降之症。

3.起病或缓或急,常先有恶心欲吐之感,多由饮食、情志、寒温不适,闻及不良气味等因素而诱发,也有由服用化学药物、误食毒物所致者。

4.上消化道X线检查,纤维胃镜检查,呕吐物的实验室检查等,有助于脏腑病变的诊断。

【鉴别诊断】

1.反胃反胃与呕吐同系胃部病变,同系胃失和降,胃气上逆,同有呕吐,故反胃亦可归属呕吐范畴,但反胃又有其特殊的临床表现和病机,因此呕吐应与反胃相区别。反胃病机为胃之下口障碍,幽门不放,多系脾胃虚寒所致,症状特点是食停胃中,经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,食后或吐前胃脘胀满,吐后转舒,呕吐与进食时间相距较长,吐出量一般较多;呕吐的病机为胃失和降,胃气上逆,症状特点是呕吐与进食无明确的时间关系,吐出物多为当日之食,呕吐量有大有小,食后或吐前胃脘并非一定胀满。

2.噎膈噎膈虽有呕吐症状,但其病位在食管贲门,病机为食管、贲门狭窄,贲门不纳,症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺,初起并无呕吐,后期格拒时出现呕吐,系饮食不下或食人即吐,呕吐与进食时间关系密切,因食停食管,并未人胃,故吐出量较小,多伴胸膈疼痛,噎膈病情较重,病程较长,治疗困难,预后不良;呕吐病位在胃,病机为胃失和降,胃气上逆,症状特点是进食顺利,食已人胃,呕吐与进食无明确的时间关系,呕吐量有大有小,可伴胃脘疼痛。

辨证论治

辨证要点

1.辨虚实《景岳全书.呕吐》曾谓:“呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳、阳明之间,皆有呕证,此皆呕之实邪也。所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此即无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食少有不调,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。凡呕家虚实,皆以胃气为言。”实证呕吐多由外邪、饮食、情志所伤,起病较急,常突然发生,病程较短,呕吐量多,呕吐如喷,吐物多酸腐臭秽,或伴表证,脉实有力。虚证呕吐,常因脾胃虚寒、胃阴不足所致,起病缓慢,或见于病后,病程较长,吐物不多,呕吐无力,吐物酸臭不甚,常伴有精神萎靡,倦怠乏力等虚弱证候,脉弱无力。

2.辨呕吐物吐出物常能直接反映病因,病变的脏腑,以及寒热虚实,所以临证时应仔细询问,亲自观察呕吐物。若呕吐物酸腐难闻,多为食积化热;吐黄水苦水,多为胆热犯胃;吐酸水绿水,多为肝气犯胃;吐痰浊涎沫,多为痰饮停胃;泛吐清水,多为胃中虚寒,或有虫积;只呕吐少量粘沫,多属胃阴不足。

3.辨应止应吐临证见呕吐病人,并非都要止呕,应区别不同情况,给予正确处理。一般来说,呕吐一证,多为病理反应,可用降逆止呕之剂,在祛除病因的同时,和胃止呕,而收邪去呕止之效。但若属人体自身祛除有害物质的一种保护性反应,如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者,此时不应止呕,待有害物质排除,再辨证治疗;若属误食毒物所致的呕吐,应按中毒治疗,这类呕吐应予解毒,并使邪有出路,邪去毒解则呕吐自止,止呕则留邪,于机体有害。若属服药不当产生的毒性反应,则应减量或停药,除非呕吐剧烈,否则亦不必止呕。

4.辨可下与禁下呕吐之病,一般不宜用下法,呕吐可排除痈脓等有害物质,遇此种呕吐,或可涌吐,而不宜下;兼表邪者,下之则邪陷入里,不宜下;脾胃虚者,下之则伤脾胃,不宜下;若胃中无有形实邪,也不宜下,否则徒伤胃气,故仲景有“病人欲吐者,不可下之”之戒。若确属胃肠实热大便秘结,腑气不通,而致浊气上逆,气逆作呕者,可用下法,通其便,折其逆,使浊气下降,呕吐自止。如《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治》曰:“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”可见呕吐原则上禁下,但在辨证上有灵活性,应辨证论治。

治疗原则

根据呕吐胃失和降,胃气上逆的基本病机,其治疗原则为和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治,实者重在祛邪,分别施以解表、消食、化痰理气之法,辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效;虚者重在扶正,分别施以益气温阳养阴之法,辅以降逆止呕之药,以求正复胃和呕止之功;虚实并见者,则予攻补兼施

分证论治

『实证』

.外邪犯胃,

症状:呕吐食物,吐出有力,突然发生,起病较急,常伴有恶寒发热,胸脘满闷,不思饮食,舌苔白,脉濡缓。

治法:疏邪解表,和胃降逆。

方药:藿香正气散

方中藿香紫苏白芷芳香化浊,疏邪解表;厚朴大腹皮理气除满;白术茯苓甘草健脾化湿陈皮半夏和胃降逆,共奏疏邪解表,和胃降逆止呕之功。若风邪偏重,寒热无汗,可加荆芥防风疏风散寒;若见胸闷腹胀嗳腐。为兼食滞,可加鸡内金神曲莱菔子以消积化滞;若身痛,腰痛,头身困重,苔厚腻者,为兼外湿,可加羌活独活苍术除湿健脾;若暑邪犯胃,身热汗出,可用新加香薷饮以解暑化湿;若秽浊犯胃,呕吐甚剧,可吞服玉枢丹以辟秽止呕;若风热犯胃、头痛身热可用银翘散桔梗之升提,加陈皮、竹茹疏风清热,和胃降逆。

.饮食停滞

症状:呕吐物酸腐,脘腹胀满拒按嗳气厌食,得食更甚,吐后反快,大便或结,气味臭秽,苔厚腻,脉滑实

治法:消食化滞,和胃降逆。

方药:保和丸

方中神曲、山楂、莱菔子消食化滞,陈皮、半夏、茯苓和胃降逆,连翘清散积热。尚可加谷芽麦芽、鸡内金等消食健胃;若积滞化热,腹胀便秘,可用小承气汤通腑泄热,使浊气下行,呕吐自止;若食已即吐,口臭干渴,胃中积热上冲,可用竹茹汤清胃降逆;若误食不洁、酸腐食物,而见腹中疼痛,胀满欲吐而不得者,可因势利导,用压舌板探吐祛邪。

.痰饮内停

症状:呕吐物多为清水痰涎,胸脘满闷,不思饮食,头眩心悸,或呕而肠鸣,苔白腻,脉滑

治法:温化痰饮,和胃降逆。

方药:小半夏汤苓桂术甘汤

方中生姜、半夏和胃降逆,茯苓、桂枝、白术、甘草温脾化饮。尚可加吴茱萸、陈皮温脾燥湿以化饮。若气滞腹痛,可加厚朴、枳壳行气除满;若脾气受困,脘闷不食,可加砂仁白豆蔻、苍术开胃醒脾;若痰浊蒙蔽清阳头晕目眩,可用半夏白术天麻汤以健脾燥湿,化痰熄风;若痰郁化热,烦闷口苦,可用黄连温胆汤清热化痰,和胃止呕:若胃脘胀满,胃中有振水声,可暂加甘遂细末0.5g,装入胶囊,早晨空腹温开水冲服,每日1次,连2-3日。

.肝气犯胃

症状:呕吐吞酸,嗳气频作,胸胁胀满,烦闷不舒,每因情志不遂而呕吐吞酸更甚,舌边红,苔薄白脉弦

治法:疏肝理气,和胃止呕。

方药:四逆散半夏厚朴汤

方中柴胡、枳壳、白芍疏肝理气,厚朴、紫苏行气开郁,半夏、茯苓、生姜、甘草和胃降逆止呕。尚可加橘皮旋覆花、竹茹、炙枇杷叶等以增强和胃降逆之力;若气郁化火,心烦咽干,口苦吞酸者,可合左金丸清热止呕;若兼腑气不通,大便秘结者,可用大柴胡汤清热通腑;若气滞血瘀,胁肋刺痛,可加丹参郁金当归延胡索活血化瘀止痛。

『虚证』

.脾胃虚弱

症状:饮食稍有不慎,或稍有劳倦,即易呕吐,时作时止,胃纳不佳,脘腹痞闷,口淡不渴,面白少华,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉濡弱。

治法:益气健脾,和胃降逆。

方药:香砂六君子汤

方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气,砂仁、木香理气和中,陈皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吴茱萸以和胃降逆;若脾阳不振,畏寒肢冷,可加干姜附子,或用附子理中丸温中健脾;若胃虚气逆,心下痞硬,干噫丝,可用旋覆代赭汤降逆止呕;若中气大亏,少气乏力,可用补中益气汤补中益气;若病久及肾,肾阳不足腰膝酸软,肢冷汗出,可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。

.胃阴不足

症状:呕吐反复发作,但呕吐量不多,或仅吐唾涎沫,时作干呕,口燥咽干,胃中嘈杂,似饥而不欲食,舌红少津脉细数

治法:滋养胃阴,和胃降逆。

方药:麦门冬汤

方中人参、麦冬粳米、甘草滋养胃阴,半夏降逆止呕,大枣补脾和胃生津。若阴虚甚,五心烦热者,可加石斛花粉知母养阴清热;若呕吐较甚,可加橘皮、竹茹、枇杷叶以降逆止呕;若阴虚便秘,可加火麻仁瓜蒌仁白蜜润肠通便

【转归预后】

一般来说,实证呕吐,病程短,病情轻,易治愈;虚证及虚实并见者,则病程长,病情重,反复发作,时作时止,较为难治。若失治误治,由轻转重,久病久吐,脾胃衰败,化源不足,易生变证。所以,呕吐应及时诊治,防止后天之本受损。

【预防与调摄】

避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭,避免精神刺激,避免进食腥秽之物,不可暴饮暴食,忌食生冷辛辣香燥之晶。呕吐剧烈者,应卧床休息。

【结语】

呕吐的病因有外邪、饮食、情志、脏腑虚弱。呕吐的病位在胃。病机分虚实两类,实者为邪气犯胃,虚者为脾胃虚弱,也多虚实并见者,基本病机为胃失和降,胃气上逆。在临床上应注意与反胃、噎膈相鉴别。辨证要点以辨虚实和呕吐物为主。其治疗原则为和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治,实者重在祛邪,分别施以解表、消食、化痰、理气之晶;虚者重在扶正,分别施以益气、温阳、养阴之法,均辅以和胃降逆之晶。

[附] 吐酸

吐酸是指胃中酸水上泛的症状,又叫泛酸,若随即咽下称为吞酸,若随即吐出称为吐酸。可单独出现,但常与胃痛痞满兼见。《素问.至真要大论篇》曰:“诸呕吐酸暴注下迫,皆属于热。”认为本病证多属热。《证治汇补,吞酸》日:“大凡积滞中焦,久郁成热,则本从火化,因而作酸者,酸之热也;若寒客犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”说明吐酸不仅有热,而且也有寒,并与胃有关。《寿世保元.吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”又说明吐酸与肝木有关。本证有寒热之分,以热证居多,属热者,多由肝郁化热,胃失和降所致;因寒者,多因肝气犯胃,脾胃虚弱而成。但总以肝气犯胃为基本病机。

.热证

症状:吞酸时作,嗳腐气秽,胃脘闷胀,两胁胀满,心烦易怒,口干口苦,咽干口渴舌红苔黄,脉弦数。

治法:清肝泄火,和胃降逆。

方药:左金丸加味。

可加黄芩栀子以清肝泄热,加乌贼骨瓦楞子以制胃酸。

.寒证

症状:吐酸时作,嗳气酸腐,胸脘胀闷,喜唾涎沫,饮食喜热,四肢不温,大便溏泄舌淡苔白,脉沉迟。

治法:温中散寒,降逆制酸。

方药:香砂六君子汤加吴茱萸。

可加苍术、藿香化湿醒脾。

[附] 嘈杂

嘈杂是指胃中空虚,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,莫可名状,时作时止的病症。可单独出现,又常与胃痛、吐酸兼见。本证始见于《丹溪心法,嘈杂》,其曰:“嘈杂,是痰因火动,治痰为先。”又说:“食郁有热。”《景岳全书.嘈杂》谓:“嘈杂一证,或作或止,其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊侬,莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。”其病因常有胃热、胃虚、血虚之不同。

.胃热

症状:嘈杂而兼恶心吐酸,口渴喜冷,口臭心烦,脘闷痰多,多食易饥,或似饥非饥,舌红苔黄干,脉滑数。

治法:清胃泻火,和胃化痰。

方药:温胆汤

热盛者可加黄连、栀子清热和胃。

.胃虚

症状:嘈杂时作时止,口淡无味,食后腹胀,体倦乏力,不思饮食,舌淡脉虚。

治法:健脾和胃。

方药:四君子汤加山药、草豆蔻。..

若气滞较甚者,可用香砂六君子汤;若胃阴不足,饥不欲食大便干结者,可用益胃汤益胃养阴,

.血虚

症状:嘈杂而兼面白唇淡,心悸头晕失眠多梦,舌质淡,脉细弱。

治洁:益气养血,补益心脾。

方药:归脾汤

【文献摘要】

《素问.脉解篇》:“太阳所谓病胀者,……食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。”

灵枢,四时气》:“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则成苦,胃气逆,则呕苦,故日呕胆。”

伤寒论.辨太阳病脉证并治中》:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”

《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治》:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”

诸病源候论.呕哕候》:“呕吐者,皆由脾胃虚弱,受于风邪所为也。”

三因极一病证方论.呕吐叙论》:“呕吐虽本于胃,然所因亦多端,故有饮食寒热气血之不同,皆使人呕吐。”

医学正传.呕吐》:“外有伤寒,阳明实热太甚而吐逆者;有内伤饮食,填塞太阴,以致胃气不得宣通而吐者;有胃热而吐者;有胃寒而吐者;有久病气虚,胃气衰甚,闻谷气则呕哕者;有脾湿太甚,不能运化精微,致清痰留饮郁滞上中二焦,时时恶心吐清水者,宜各以类推而治之,不可执一见也。”.

《症因脉治.呕吐论》:“秦子曰:呕以声响名,吐以吐物言。有声无物曰呕,有物无声曰吐,有声有物曰呕吐,皆阳明胃家所主。”

【现代研究】

近年来对于呕吐进行了一些研究,取得了一定的成效。王氏治疗神经性呕吐40例,其中属肝胃不和型26例,胃阴不足型8例,肝胆火盛型6例。病程3个月以内23例,3个月至半年15例,半年以上2例。服用下述基本方:伏龙肝代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香生麦芽、山药、鸡山金。每剂以伏龙肝60g布包先煎20分钟代水,后下诸药煎煮300mi药液,视呕吐轻重分-3次温服,每次间隔20分钟,每日剂,早晚各1剂。连续服用10日为1个疗程,并随证略有加减。结果:临床治愈31例(77.5%),好转7例(17.5%),无效2例(5%)[天津中医1991;(6):17]。

王氏用大黄甘草汤治疗急重呕吐86例,其中反射性呕吐49例,中枢性呕吐31例,原因不明6例;中医辨证分型:邪犯胃脘9例,食浊停积14例,痰饮内阻7例,肝胃不和12例,脾胃虚弱16例,阴津亏虚20例,未分型8例。方药是:大黄6-30g,甘草6-20g,佩兰6-15g。腑实明显者加芒硝3-20g;邪犯胃脘者加藿香、紫苏、半夏、陈皮;脾虚者加党参、白术、山药;阴津亏虚者加西洋参、麦冬、五味子等。煎法:冷水泡三味药10-20分钟,上火煮沸5-10分钟,滤汁备用。温服少量多次。结果服药后24小时内呕吐止,能进少量饮食,计;6例;48小时呕吐缓解或基本停止,能进少量饮食,病情稳定好转,计23例;无效7例。其中1剂止吐36例,2剂止吐24例,3剂止吐15例,4剂止吐4例[辽宁中医杂志1991;(5):28]。

张氏等用石菖蒲治疗神经性呕吐21例,结果显效15例,有效5例,无效1例。显示石万蒲治疗神经性呕吐有效。方法是将该药捣碎,以纱布包之,加水500ml左右,文火煮沸15分钟后取汁。该药用量以15-20g为宜(1日量)。取汁后宜少量频饮分次进药,每日-30次不等,这样可防止病人拒药而吐[中医杂志1996;37(12):711]。

邵氏用麦门冬汤加味治疗胃阴不足型顽固性呕吐42例,均选择大病、久病后期出现的胃阴不足型顽固性呕吐患者,服用麦门冬汤加味:麦门冬、半夏、人参、炙甘草、粳米、大枣、竹茹、石斛、炙枇杷叶等,煎汁少量频服。服药量最少者3剂,最多者9剂,其中治愈20例(47.6%),显效15例(35.7%),有效4例(9.5%),无效3例(7.1%),总有效率92.8%[河南中医1990;10(1):21]。

高氏等用自拟补脾止吐汤治疗肿瘤化疗后呕吐41例,并设胃复安组33例作为对照,结果治疗组总有效率为85.4%,对照组总有效率为51,5%,显示补脾止吐汤效果明显优于胃复安(P<0.005),表明中医补脾益胃、降逆止呕法能够十分有效地控制化疗药物引起的呕吐反应。补脾止吐汤由党参、黄芪、白术、炙甘草、.大枣、半夏、代赭石组成,并随证加减[中国中西医结合脾胃杂志1995;3(1):19]。

参看

32 腹痛 | 呃逆 32
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