肿瘤的分布

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肿瘤的分布(distribution of tumor),肿瘤在不同时间、不同地区、不同人群中的发病情况和出现规律,是肿瘤的群体特征。因恶性肿瘤对人类危害较大,所以通常提到肿瘤分布常指恶性肿瘤。掌握肿瘤在人群中的分布规律对制订肿瘤防治计划,探讨肿瘤的病因以及评价肿瘤防治研究工作的质量和效果都有重要意义。研究肿瘤分布规律的基本方法调查统计的方法。统计资料来自经常性的肿瘤发病和死亡登记报告,专门组织的肿瘤发病死亡调查资料,肿瘤患病普查以及病理材料和临床病例的统计分析。中国通过大规模的肿瘤死亡调查,已基本摸清常见恶性肿瘤在中国的分布特征,并编绘出版了《中华人民共和国恶性肿瘤地图集》。一些国际医学机构周期性地发表的全球性肿瘤发病及死亡资料为肿瘤工作者了解世界肿瘤人群分布规律提供了参考依据。

肿瘤发病的时间趋势

掌握各种肿瘤在人群中的发病时间分布,除对肿瘤防治工作计划的制订和执行,病因假说的提出和验证有重要意义外,在环境致癌物质的监视中也有很大作用。肿瘤是一种慢性病,其潜伏期相当长(3~30年),因此,肿瘤的发病时间动态呈长期变动趋势,需要若干年甚至几十年的长时间观察才能确定其变动方向。

20世纪以来,最为突出的恶性肿瘤发病时间趋势为肺癌的增多和胃癌在世界大多数国家和地区的减少(在中国及多数发展中国家胃癌非常高发);肝癌食管癌死亡率的上升男女一致,而宫颈癌死亡率则有所下降,鼻咽癌等总的趋势变动不大。恶性肿瘤的普遍增多,可能与人群平均寿命的延长,老年人口比重的增加,肿瘤诊断方法的改进,医学知识的普及,其他死因的降低以及环境致癌物质的增加有关。

肿瘤发病的地区分布

现有的统计资料表明,各种肿瘤在世界各个国家的分布很不一致。同一个国家内,由于地区不同,肿瘤的发病也有很大差别。肿瘤发病的这种地区差异可能是环境致癌物质分布不均的反映。肿瘤地区分布特点的研究除对肿瘤防治工作的计划和组织有意义外,还可对病因探讨提供有价值的线索。至今,世界上能用以进行地区比较的发病率数据依然不多,不但资料缺乏,而且各个地区的资料可比性也很差。主要原因在于:第一,各个地区人口的年龄构成不同,而某些肿瘤的发病率在不同年龄的人口中,差别可达500倍以上;第二,并非所有数据都同样准确,诊断质量的可靠性,医疗服务的普及程度,以及病例登记统计的完整性等均对所比较的资料有很大影响。

①世界分布。每种肿瘤都有自己独特的地理分布特点,有些遍及全世界,有些则在某些地区特别集中高发,而在别的地区却很少见。如女性鼻咽癌高发区新加坡华人为7.1/10万,而相对的低发区前东德地区为0.1/10万,其比值为71。肿瘤的不同地区分布特点为肿瘤病因的研究提供了极好的线索。早在1944年就有人根据非洲班图人与美国黑人之间原发性肝癌发病率存在明显差别这个事实,提出该癌的病因与种族遗传特点无关而主要由环境因素所致,此说法现已得到证实。

②国内分布。各种肿瘤在中国不同地区的分布也很不一致,一般以华东、华北和西北部地区最多见,华南、西南和东北比较少见。中国常见的恶性肿瘤的地区分布特点如下。

所有部位的恶性肿瘤均以华东的上海、江苏、福建、浙江、华北的河南、山西、河北和西北的宁夏,青海等地死亡率最高(因目前尚无可靠的发生率统计,故用死亡率代替);云南、贵州、湖南等地最低。女性恶性肿瘤的分布与男性基本相似,西北的陕西和内蒙古明显高发,可能是宫颈癌在这两个省区死亡较多所致。

鼻咽癌主要集中华南,包括广东、广西、湖南、福建、江西等,由南向北死亡水平逐步降低,呈现非常鲜明的地区分布特征。

食管癌分布相当集中,以河南、河北、山西三省交界地区,四川北部地区,鄂豫皖交界的大别山区,河南和广东东北部地区,苏北地区及新疆哈萨克族聚居地区高发。高发地区与低发地区往往相距不远,而死亡率差别却很大。

胃癌主要集中在东部及西北部各省,西起北疆,往东经甘肃,河西走廊,陕北、宁夏、内蒙古、辽宁,然后沿海岸线南下至胶东半岛及江浙一带。在发病率低的地区或县同人,可能存在有高发病率的县份,同样,在发病率高的地区内也存在有低发病点,这表现了胃癌发病的不均衡性(或称“灶状分布”)。

肝癌发病主要集中于东部沿海各省和东北的吉林,尤以广西、广东、福建和浙江、上海、江苏、吉林等沿海地区最为突出。由沿海向内地逐渐降低,其中广西以扶缓为中心,江苏以启东为中心,形成两个死亡率极高的肝癌高发区。这些地区的共同特点是温暖、潮湿、多雨。

肺癌死亡率,一般城市高于农村。以京、津、沪三市,东北三省及浙江沿海等工业发达地区死亡率较高。东北三省不但男性肺癌死亡率高,而且女性肺癌死亡率之高在全国也相当突出。估计除与东北工业比较集中有关外,与冬季室内取暖时间较长,妇女吸烟比较普遍有关。西南地区肺癌一般少见,唯有云南个旧市的男性肺癌死亡率和宣威女性肺癌死亡率很高,居中国首位。

宫颈癌一般农村高于城市,高发区连接成片,由内蒙古至山西、陕西经湖北,湖南到江西,其中尤以鄂西,陕西,晋东南和汀赣交界地区最高。

肠癌主要集中在浙东、福建、江苏和上海等长江下游地区,与血吸虫病的分布呈正相关。此外,东北和华北局部也有高发区,但地理分布无明显规律。

女性乳腺癌分布与肝癌相似,以京、津、沪三市,吉林、辽宁和华东各省及湖北等地区较多见,城市死亡率高于农村,城市人口越多,死亡率越高,但未发现有明显高发区。

白血病高死亡率地区集中于华东、华北和东北,以江苏、福建和上海等地比较多见,地区差异较少,主要呈散在分布,城市高于农村。

膀胱癌的地区分布与肺癌相似,城市高于农村。膀胱癌是中国常见恶性肿瘤中性别比例最高的一种。高死亡率地区集中于京、津、沪三市及华东、华北及东北地区。

③城乡分布。中国部分城市和农村恶性肿瘤死亡情况的统计结果说明,城市肿瘤死亡率高于农村,城市越大,癌症死亡率愈高。恶性肿瘤的分类构成城乡亦不同,城市中居第一位的是胃癌,居第二位者在大城市为肺癌,中小城市为食管癌;而在农村,第一位是食管癌,第二位是胃癌。各种恶性肿瘤的死亡率及其在恶性肿瘤死亡中所占比例也有差别。城市高于农村的有肺癌、肝癌、胃癌、膀胱癌、乳腺癌、肠癌、白血病、脑瘤淋巴瘤等。城市低于农村者有食管癌及宫颈癌。

肿瘤发病的人群分布

肿瘤在不同人群中的发病和死亡水平不同。

①年龄分布。任何年龄的人都可患肿瘤,但多数恶性肿瘤的发病率和死亡率随着年龄增高。唯有儿童期是一个例外,在这个年龄期间,5岁以下的婴幼儿肿瘤发病或死亡率比其后的10年高,白血病及中枢神经系统肿瘤在这个年龄组的多发是造成这种现象的原因。比较不同年龄构成人群的肿瘤发病死亡情况时必须进行年龄标准化或年龄调整。

因恶性肿瘤而死亡的总人数中,50~69岁年龄组所占的比重最大(57%左右),而因恶性肿瘤死亡的人数在本年龄组人口总死亡中所占的比例以30~50岁年龄组最大(约占1/3)。

不同解剖部位恶性肿瘤的年龄别发病曲线形状不同。研究这些曲线的特点,对了解肿瘤的病因和发病规律有很大意义。根据形状可将曲线分为 6类。第一类以食管癌、肺癌、胃癌等为代表,曲线随年龄持续上升,这表明其发病以外因为主,人的一生均受病因的作用;第二类以子宫颈癌为代表,年龄大时发病下降,这表明年轻时受病因作用最强,以后变小,但原因也可能是易感人群消失,机体生理状况发生变化(如妇女绝经期);第三类为双峰型,女性乳腺癌是其代表,45岁以前发病率随年龄迅速增长,45岁以后减慢,至老年又上升,这表明更年期前后受不同刺激因素作用,这与内分泌功能的改变可能有关;第四类以原发性肝癌为代表,年轻时发病率增长快,成年后发病稳定,这表明幼年时受强烈致癌物质的作用,成年后可能暴露减小或机体易感性降低;第五类以白血病为代表,儿童期有一高峰,后降低,以后再随年龄缓慢增长,考虑可能与病毒感染有关,儿童期由于缺乏免疫力发病较高,以后随机体免疫水平的增长随之下降,也可能是儿童期与成年期受不同病因作用所致。第六类以绒毛膜癌为代表,妇女生殖年龄发病最高,可能与妊娠生殖有关。

在研究肿瘤发病与年龄的关系时,由于各年龄别人群出生时期不同,它们发生肿瘤的风险度也可能不一样。因此,在流行学研究中常常需要分析研究出生时期不同的队列的发病情况。

②性别分布。一般恶性肿瘤男性比女性高发,但发病率随年龄增长的特点有所不同。通常10岁以下男性恶性肿瘤发病率较高,15~60岁之间则女性发病超过男性,这可能是此时期女性宫颈癌和乳腺癌的发病率显著升高所致。50岁以后男性恶性肿瘤的发病率又再超过女性。各个部位的肿瘤中,男性显著高于女性者有上呼吸道消化道癌,差别不大的有单核吞噬细胞系统和造血组织恶变肿瘤,女性较常见的有乳腺、生殖器官、胆囊甲状腺的肿瘤。对同一部位的肿瘤而言,在不同的地区或国家,男女性发病的比例也可以不同,甚至在相距不远的高低发区之间,其发病的性比例就有差别。如中国的调查发现,食管癌死亡率的性比例随发病水平的增高而减小,这可能是高发地区存在较强致癌因素作用所致。某些癌的发病两性比例不同,原因可能是两性受环境致癌因素的程度不同或生活习惯不同所造成。

③婚产状况。婚育状况与恶性肿瘤亦有关,如早婚多产妇女,宫颈癌多发,犹太妇女和未婚妇女低发,据认为是性卫生不同所致。妇女乳腺癌与宫颈癌相反,过晚结婚及生育少可使其发病危险性升高,可能与机体内分泌功能状况有关。

④职业。 200多年前就已注意到阴囊皮肤癌在扫烟囱的工人中高发。19世纪末已有生产甲、乙萘胺联苯胺等染料的工人中膀胱癌多见的报道。目前已证实与职业有关的肿瘤愈来愈多,如支气管肺癌多见于放射性矿山(铀矿、氟石矿、赤铁矿等)坑下作业工人,接触煤烟的煤气制造工人,接触石棉粉尘的石棉矿工人,造船厂工人和绝缘材料制造加工厂工人,接触砷尘的矿工,冶炼工,葡萄园工人,生产芥子气的工人,铬、镍矿工及生产冶炼铬、镍的工人等;皮肤癌多见于进行放射诊断治疗的医生,技术员,经常受紫外线照射的水手、农民以及接触焦油和矿油的许多工种的工人;膀胱癌多见于接触α,β-萘胺,联苯胺,4-氨基二苯等化学试剂的化学工业工人,橡胶工人,船厂和煤气制造工人;胸、腹膜间皮瘤多见于接触石棉的工人;肝肉管肉瘤多见于氯乙烯聚氯乙烯制造工人;骨髓肿瘤或白血病可见于苯作业工人;骨肉瘤见于受放射性镭作用的夜光表涂料工人,鼻窦癌见于芥子气制造工人、镍矿冶炼工人、异丙油制造工人、硬木家具制造工人、橡皮制造工人等。

⑤种族。肿瘤在不同民族中的发病有明显差异,中国几个少数民族常见肿瘤死亡情况的统计分析表明,恶性肿瘤的死亡率以哈萨克族最高,其次是回族、朝鲜族,而以苗族、彝族最低,仅相当于哈萨克族的左右。

各个部位肿瘤的发病在不同民族中也有明显差别,食管癌以哈萨克族最多见;宫颈癌以维吾尔族、蒙古族和苗族妇女高发,肺癌则以朝鲜族常见。这可能与地区有关。也可能与生活习惯有关。又如原发性肝癌在班图人中多见,而其他非洲人并不高发。皮肤癌以白人居多,有色人种少见。

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