老年人分水岭脑梗死

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分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带(border zone)的局部缺血。它可以发生在单侧,也可以发生在双侧。约占全部脑梗死的10%。

目录

老年人分水岭脑梗死的病因

(一)发病原因

1.脑血管本身疾病 脑动脉硬化血栓性闭塞性脉管炎多见,除本身可以引起血管壁的改变外,还可使颈动脉狭窄和闭塞。当颈内动脉颅外狭窄达到正常管腔的50%以上,全身有血压下降时,就可发生CWSI。

2.低血压心输出量减少 各种原因引起的体循环低血压及心输出量减少均可引起CWSI,且常为多发。常见原因有:心脏外科手术;各种其他外科手术失血过多;各种药物引起的血管扩张;各种原因的休克晕厥;心脏骤停;严重的心律失常;自发性波动性低血压症等。这些原因使血压降低,血流变慢,导致远端血管血流减少,使脑组织梗死

3.微栓塞 有报道CWSI伴有软脑膜动脉栓子而使血管闭塞,并推测栓塞可能是本病的另一病因。这些微栓子通常进入远端血管,常在脑表面血管,以大脑前动脉与大脑中动脉之间的脑皮质分水岭区多见。动脉粥样硬化的斑块脱落是重要的栓子来源。

(二)发病机制

脑动脉血管壁病变是脑血栓形成的基础。管壁粥样硬化变性炎症改变均可使动脉内膜粗糙、管腔狭窄,血液中有形成分如红细胞血小板纤维蛋白原等,尤其是血小板易黏附在内膜病变部位;黏附聚集的血小板,又可释放出花生四烯酸、5羟色胺、ADP等多种具有使血小板聚集血管收缩物质,可加速血小板的再聚集,并形成动脉壁血栓。血栓逐渐扩大,最终使动脉完全闭塞而致脑梗死。在动脉硬化的基础上,如因血液成分变化引起血液黏度增高,因代谢障碍造成高脂血症、异常蛋白质血症和因心血管功能障碍而出现血流动力学变化,也都会促使血栓形成

在血栓形成过程中,如侧支循环供血充分,可不出现症状或只出现短暂性脑缺血症状,如侧支循环供血不良,则症状严重。血栓一般在数小时内即可形成,形成后可顺行性或逆行性发展,从而使更多的分支闭塞。血栓又可在几天内自行溶解,栓子可破碎流入远端血管或阻塞其分支。

1.脑动脉粥样硬化性改变

(1)好发部位:在动脉分叉和弯曲部,如颈动脉窦区、颈动脉虹吸部,脑底动脉下、大脑前、中、后动脉近端,椎动脉基底动脉

(2)动脉壁因局部粥样硬化病变而膨出,即形成梭形动脉瘤

(3)动脉硬化的血管壁早期显示不规则的淡黄色类脂质的斑块,晚期为灰白色增生纤维组织斑块。

(4)颈动脉颅外段动脉粥样硬化可使动脉拉长、迂曲甚至形成扭结,或在动脉内壁形成溃疡性斑块、出血坏死

2.脑血栓形成后改变

(1)由于血栓形成后血流受阻或中断,如侧支循环不能代偿供血,则受累动脉供血区脑组织发生缺血、软化和坏死。此软化坏死灶也可以是多发的。如病灶在深部的白质,多为缺血性梗死;在皮质由于血管比白质丰富,常为出血性梗死

(2)由于局部CO2蓄积,血管扩张,血管壁通透性增加,在软化坏死灶周围可出现脑水肿

(3)坏死软化组织被吞噬细胞清除后,可遗留胶质瘢痕。大的软化灶可形成囊腔。

老年人分水岭脑梗死的症状

分水岭脑梗死以60岁以上居多,约占55.6%,无性别差异,多有引起血压降低及心排出量减少的疾病,尤其老年人,本身有动脉硬化,已有慢性供血不足,一旦血压降低,易发生此病。常见的部位是大脑中动脉大脑前动脉之间的边缘带,大脑中动脉与后动脉或大脑前、中、后动脉间的边缘带,大脑中动脉皮层支及深穿支间的边缘带。临床常呈卒中样发病,多无意识障碍,症状较轻,恢复较快。结合CT可分为以下常见类型:

1.皮质前型 是大脑前与大脑中动脉供血区的分水岭脑梗死,出现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍,一般无面舌瘫,可有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫;主侧病变可出现经皮层性运动性失语;双侧病变出现四肢瘫、智能障碍痴呆;病灶位于额中回,可沿前后中央回上部呈带状前后走行,可直达顶上小叶

2.皮质后型 病灶位于顶、枕、颞交界区,是大脑中与大脑后动脉,或大脑前、中、后动脉皮层支间的分水岭区;以偏盲最常见,多以下象限盲为主;可有皮质性感觉障碍,偏瘫轻微或无;约1/2病例有情感淡漠,可有记忆力减退和Gerstmann综合征(角回受损),主侧病变出现认字困难和经皮层感觉性失语;非主侧偶见体象障碍

3.皮质下型 是大脑前、中、后动脉皮层支与深穿支间或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭区梗死,病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等处,可出现纯运动性轻偏瘫或(和)感觉障碍、不自主运动等。

根据病史和临床表现呈卒中样发病,多无意识障碍,症状较重参照辅助检查,即可明确诊断。

老年人分水岭脑梗死的诊断

老年人分水岭脑梗死的检查化验

一般检查:应包括血糖血脂、血流变学、血浆凝血酶原时间促凝血酶原激酶时间。

分水岭脑梗死脑脊液、头颅CT、脑血管造影磁共振检查均同脑血栓形成

1.头颅CT 分水岭脑梗死为脑实质内的低密度区,在脑血管的分水岭区CT平面呈尖朝向侧脑室,底朝向软膜前的楔形带状,基底节区可为不规则形成片状低密度影。

2.血管造影 造影后可明确显示2条相邻血管末端闭塞或明显狭窄,无栓子发现。

老年人分水岭脑梗死的鉴别诊断

分水岭脑梗死除了要与出血脑血管病鉴别外,还需与脑栓塞、短暂脑缺血发作鉴别。此外,也要与其他颅脑疾病颅内占位性病变脑瘤、硬膜下血肿脑脓肿脑炎脑寄生虫病等鉴别。但依靠病史及检查(包括辅助检查),常不难鉴别。

老年人分水岭脑梗死的并发症

可并发偏瘫、局灶癫痫失语等。

老年人分水岭脑梗死的预防和治疗方法

预防本病主要措施在于积极控制卒中的各种危险因素,特别是那些高危因素,如已有短暂性脑缺血发作,更应积极治疗,以预防发展成脑梗死

老年人分水岭脑梗死的西医治疗

(一)治疗

1.同脑血栓形成治疗。

2.应对引起本病的各种原因,如低血压心脏疾患进行治疗。CWSI经过治疗后,预后良好,大多数能恢复,后遗症较少而且轻。少数病例亦可留有不同程度的神经损害症状

3.康复治疗

(1)防治老年人低血压,尤其发烧腹泻输液反应心脏病等情况,必要时立即补液、扩容,以维持好血压

(2)加强计算力、记忆力、言语及肢体等功能训练。

(3)高压氧治疗

(4)电疗、针灸按摩理疗

(二)预后

一般预后良好,后遗症较少,个别病例可有不同程度神经损害。

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