颈动脉狭窄

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颈动脉是血液心脏通向脑和头其它部位的主要血管颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄,其发病率较高,在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%,多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。  

目录

病因

颈动脉狭窄的病因主要又动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良等,其他病因如外伤动脉扭转、先天性动脉闭锁肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在西方,约90%的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致。在我国,大动脉炎也是颈动脉狭窄的常见病因。  

病理

最好发部位为颈总动脉分叉处,其次为颈总动脉起始段,此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉大脑前动脉等部位。一般认为,颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血:一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变,导致大脑相应部位的低灌注;另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。上述二者机制何者更占优势,目前观点尚不一致,但多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关,二者共同作用诱发神经症状,而狭窄度与症状间关系可更为密切。  

临床表现

动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人,常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年,尤其是青年女性。损伤或放射引起的颈动脉狭窄,发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状,分为有症状性和无症状性两大类。

1.有症状性颈动脉狭窄

(1)脑部缺血症状:可有耳鸣眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛失眠、记忆力减退、嗜睡多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲复视等。

(2)TIA 局部的神经功能一过性丧失,临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明失语等,一般仅持续数分钟,发病后24h 内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。

(3)缺血性脑卒中:常见临床症状有一侧肢体感觉障碍偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等,并具有相应的神经系统体征和影像学特征。

2.无症状性颈动脉狭窄

许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失,颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄,尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”,越来越受到重视。  

诊断

1.年龄大于60 岁以上的男性,有长期吸烟史、肥胖高血压糖尿病高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群。

2.体检时发现颈动脉血管杂音。

3.通过无创性辅助检查的结果综合分析多可做出诊断。  

辅助检查

1.多普勒-超声检查 多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B 超的实时成像有机地结合起来,为目前首选的无创性颈动脉检查手段,具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像,进行斑块形态学检查,如区分斑块内出血和斑块溃疡,而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上,多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。超声检查的不足之处包括:

①不能检查颅内颈内动脉的病变;

②检查结果易受操作人员技术水平的影响。

2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)是一种无创性的血管成像技术,能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构,并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓,是特别适合于MRA 检查的部位。MRA 可以准确地显示血栓斑块,有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况,对诊断和确定方案极有帮助。MRA 突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失,夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA 禁忌。

3.CT 血管造影 CT 血管造影(CT angiography,CTA)是在螺旋CT 基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。方法是经血管注射对比剂,当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到最高峰期间进行容积扫描,然后再行处理,获得数字化的立体影像。颅外段颈动脉适宜CTA 检查,主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面,从而避免螺旋CT 扫描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点。CTA的优点能直接显示钙化斑块。目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法(surface shaded display , SSD) , 最大密度投影法(maximum intensityprojection MIP)。MIP 重建图像可获得类似血管造影的图像,并能显示钙化和附壁血栓,但三维空间关系显示不及SDD。但SDD 不能直接显示密度差异。CTA 技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用,但该技术尚不够成熟,需要进一步积累经验加以完善。

4.数字减影血管造影 目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用颈部动脉病变的诊断,但每种方法都有肯定的优缺点。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超声成像对初诊、随访等具有重要的价值。虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法,但在精确评价病变和确定治疗方案上,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄的DSA 检查应包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉选择性造影、颅内段颈动脉选择性造影、双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影。DSA 可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。动脉造影为创伤性检查手段,且费用昂贵,文献报道有0.3%~7%并发症的发生率。主要的并发症有脑血管痉挛、斑块的脱落造成脑卒中、脑栓塞和造影剂过敏。肾功能损害、血管损伤及穿刺部位血肿假性动脉瘤等。

5. 颈动脉狭窄度的测定方法 尽管超声、计算机X 射线断层成像(computerized tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高,但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄程度的判定依据动脉造影结果。不同研究部门采用了不同的测量方法,国际上常用的测定方法有2 种,即北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial Collaborators ,NASCET)标准和欧洲颈动脉外科试验协作组(European Carotid Surgery Trial collaborators Group,ECST)标准。

NASCET 狭窄度= (1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%ECST 狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/颈内动脉膨大处模拟内径)×100%上述两种方法都将颈内动脉狭窄程度分为4 级:①轻度狭窄,动脉内径缩小<30%;②中度狭窄,动脉内径缩小30%~69%;③重度狭窄,动脉内径缩小70%~99%;④完全闭塞。  

鉴别诊断

1.颈动脉狭窄高危因素和高危人群 动脉粥样硬化是全身性疾病,年龄(>60 岁)、性别(男性)、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素,同样适用于动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的筛选。高危人群包括TIA 和缺血性卒中患者,下肢动脉硬化闭塞症患者,冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

2.诊断依据 通过临床表现和无创辅助检查多可诊断颈动脉狭窄,但DSA仍是不可缺少的确诊和制订方案的依据。

3.颈动脉狭窄患者的临床评价 动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄患者临床评价包括以下内容:

①危险因素的评价;

②心脏检查;

③周围血管检查;

④脑功能评价,应包括系统的神经系统体检和颅脑CT 或MRI 的影像学检查。神经系统体检包括:意识状态、脑神经、运动、感觉和协调性试验等方面。  

治疗方法

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA 和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。

1.内科治疗

内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面:

(1)降低体重。

(2)戒烟。

(3)限制酒精消耗。

(4)抗血小板聚集治疗:许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实,抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率,临床上常用的药物为阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine,商品名抵克力得)等。

(5)改善脑缺血的症状。

(6)定期的超声检查,动态监测病情的变化。

2.外科手术治疗

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA 的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CE)。颈动脉内膜切除术于1954 年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少,到20 世纪80 年代中期美国每年约有10 万人接受CE 手术。20 世纪90 年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CE 的有效性和安全性进行了客观评价,其中的3 个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET 和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study,ACAS)。ECST 和NASCET 的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者,两个试验的结论一致:

①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法,颈动脉狭窄度为70%~99%的行CE,患者明显获益;

②狭窄度为0%~29%的患者3 年内发生卒中的可能性很小,CE 的危险性远远超过获益,不宜行CE;

③狭窄度为30%~69%的患者初步认为不宜行CE,但有待进一步验证。ACAS 对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE 和药物治疗,结果表明,颈动脉狭窄程度≥60%的患者,两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%,CE 的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE,有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低,可待狭窄≥80%时再行手术。CE 的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死低血压的发生率很低。

3.介入治疗

(1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminal angioplasty,PTA)是一种比较成熟的血管再通技术,它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压,使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病,如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病,PTA 在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20 世纪八十年代后期颈动脉PTA 开始应用于临床中,PTA 正逐渐地成为CE 的替代疗法。PTA 的主要并发症为术后的再狭窄,尚无大宗的文献报道,综合文献分析,再狭窄发生率为5.0%~16.0%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生,不易产生栓子,再狭窄后可重复进行PTA。PTA 另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA 和脑卒中、血管痉挛血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。

(2)颈动脉支架成形植入术 PTA 治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果,但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题,其原因为:

①对于偏心性斑块,球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁,因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块,结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩;

②单纯球囊扩张的再狭窄率高,早期是弹性回缩所致,后期则是粥样硬化进一步发展的结果;

③对于严重环状钙化性斑块,扩张需要较高的压力,易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁,封闭球囊扩张引起的夹层,限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触,因而提高疗效,降低再狭窄的发生率。颈动脉支架成形术的适应证1998 年美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则,可供颈动脉支架植入术参考:

①颈动脉狭窄(70%~99%)伴狭窄同侧症状者,有CE 适应证;

②颈动脉狭窄(30%~69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者,可考虑CE 治疗,但尚未证明有益;

③颈动脉狭窄(0%~29%)伴狭窄同侧症状者,CE治疗无益;

④对于无症状性颈动脉狭窄(60%~99%),CE 有益。目前,颈动脉支架植入术技术成功率大于98%,并发症发生率为2%~6%,死亡率<1%,说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率,还要看远期疗效,才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE 治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中,可望不久即可得到更加明确的结论。颈动脉支架植入术的并发症:

①术后再狭窄率<5%;

②支架变形、塌陷、移位的发生率较低;

③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA 相似。另外,近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率,提高手术安全性,术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内,降低术中脑栓塞的发生率,其远期疗效尚需进一步证实。

(3)PTA、颈动脉支架植入术和CE 的比较 CE 的有效性已被几个大的临床试验所证明,但它也有一定的局限性:

①有些患者需全身麻醉,很多病人不能耐受手术;

②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变;

③手术有一定的并发症。

PTA 和颈动脉支架植入术相对CE 有下列优势:

①不需全麻,部分有严重并发病的患者亦可耐受;

②病变可不局限于颅外段颈动脉;

③创伤小,手术时间短;

④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。

PTA 和颈动脉支架植入术也存在一些问题:

①尽管改善了狭窄,但未消除潜在的栓子来源;

②多数颈动脉PTA 和支架成形植入术的报道规模较小,随访时间较短,长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。

总之,三种治疗方法各有优缺点,应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。  

并发症

大规模临床资料显示,50%的颈动脉狭窄增加4%短暂性脑缺血发作和脑卒中的危险性。  

预防

根据国外研究报道,无症状的严重颈动脉狭窄(>70%)者1 年内脑卒中的危险达2%~5%,伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者,1 年内卒中复发率达59%,在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。

1.因为本病最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎,外伤和放射性损伤等,所以积极治疗和预防原发病是预防本病的关键。

2.发现有明显的颈动脉狭窄可以做颈动脉经皮腔内血管成形术或颈动脉支架成形植入术,以消除潜在的栓子来源,防止脑卒中的发生。  

流行病学

脑卒中为当今成年人致残的首要病因,是仅次于心血管疾病和肿瘤的第三大致死病因。脑卒中给家庭和社会带来巨大的经济和心理负担,预防和治疗脑卒中是一项重大的公共卫生问题。流行病学研究显示,在欧美国家,脑卒中的年发病率为200/10 万,其中80%为缺血性脑卒中,20%为出血性脑卒中。在缺血性脑卒中患者中,大约有半数存在着同侧颅外段颈动脉狭窄。在所有脑卒中患者中,超过20%~25%中风的发生与颈总动脉分叉处动脉粥样硬化病变有直接的关系。有症状的颈动脉狭窄脑卒中年发生率为12%,5 年发生率为30%~50%。对无症状性颈动脉狭窄自然病程的研究发现,有83%的患者发生脑卒中前并无脑缺血症状,但约有3/4 脑卒中患者颅内病变的同侧存在着严重的颈动脉狭窄。虽然我国尚无该方面大规模的流行病学调查资料,但国内的一组资料表明,我国脑缺血患者中也存在一定比例的颈动脉狭窄,颈动脉病变与脑缺血症状之间亦有密切关系。脑卒中的发生与颈动脉狭窄程度密切相关。资料显示,50%的颈动脉狭窄增加4%短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)和脑卒中发生的危险,75%的颈动脉狭窄增加10.5%~18%的TIA 和脑卒中危险,85%的颈动脉狭窄在6 月后增加35%的TIA 和脑卒中危险,1 年后TIA 和脑卒中危险则增加至46%。此外,特殊的类型斑块如软斑块、斑块溃疡及斑块内出血等也能增加脑卒中的危险。

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