神经莱姆病

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莱姆病(lyme’s disease,LD)是近年来被认识的一种人畜自然疫源性、累及人体多个器官的蜱媒传染病

约15%和8%的患者分别出现明显的神经系统症状心脏受累的征象。

神经系统可表现为脑膜炎脑炎舞蹈病小脑共济失调脑神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等多种病变,但以脑膜炎、脑神经炎及神经根炎多见。病变可反复发作,偶可发展为痴呆人格障碍

莱姆病的病原体伯氏疏螺旋体(Borrelia Burgdorferi,BB)。自1982年Burgdorferi及其同事分离到莱姆病病原体以来,Lyme病流行病学病原学、临床学、发病机制及菌苗等方面有了飞速发展,加深了对Lyme病的认识。

目录

神经莱姆病的病因

(一)发病原因

Lyme病病原体为BB,长10~39μm,宽0.2~0.25μm,革兰染色阴性,姬姆萨染色呈紫红色,在BSK培养基中于30~37℃条件下生长良好。携带BB的硬蜱叮咬人,而导致感染,引起临床症状

(二)发病机制

1.发病机制 BB进入人体后,随血流播散至全身,并可在体内长期存在,从而诱发复杂的炎症反应。Lyme病的组织学损伤主要表现为炎性渗出,渗出物中主要含有淋巴细胞、组织细胞、浆细胞。可从Lyme病患者的多种标本血液皮肤中枢神经系统、眼、关节液心肌中分离出BB。BB主要为细胞寄生的病原体。但越来越多的证据表明,BB可黏附并侵入人类细胞如成纤维细胞内皮细胞。实验研究表明,BB在Lyme病早期即可穿过血-脑脊液屏障进入CNS。进入细胞内的BB可逃避宿主免疫反应抗生素的作用,持续增殖并引起临床症状。另外,BB抗原性变异或OspA/OspC变化可能是细胞外BB逃避宿主免疫反应,引起复发性Lyme病的机制。BB可刺激多种炎性细胞因子如IL-1、TNF-α的产生,细胞因子在Lyme关节炎发病中可能起一定作用。BB诱生的细胞因子尤其是IL-6和自身免疫机制与Lyme神经病的发展有关。因此,目前认为本病发病机制与BB的直接作用及机体异常的免疫应答有关。

2.病理 受损皮肤的中心呈嗜酸性粒细胞浸润,偶可见脉管炎血管改变;周围皮肤主要为真皮层血管周围和间质内有以淋巴细胞为主伴有少数嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。关节炎患者滑膜囊液中含淋巴细胞及浆细胞。少数患者可发生类似于类风湿性关节炎的病理改变如滑膜血管增生、骨及软骨的侵蚀等慢性损害。心内膜活检显示心肌血管周围有大量淋巴细胞浸润。

脑脊液中单核细胞增多,主要为T淋巴细胞、大量浆细胞和IgM( )B细胞。BB可使动物产生神经损害,包括脊髓神经鞘纤维化和局灶性脱髓鞘

神经莱姆病的症状

Lyme病临床特点与其他螺旋体病一样,通常分期发作,缓解与发作交替。潜伏期3~32天,平均7天左右。

临床表现多种多样,可分3期。早期临床表现包括Ⅰ期和Ⅱ期。

Ⅰ期主要为全身感染症状(发热头痛恶心呕吐和局部淋巴结肿大)及特征性皮肤损害(慢性游走性红斑)。

皮肤的慢性游走性红斑,见于大多数病例。初起常见于被蜱叮咬部位出现红斑丘疹,逐渐扩大,形成环状,平均直径15厘米,中心稍变硬,外周红色边界不清。病变为一处或多处不等。多见于大腿腹股沟腋窝等部位。局部可有灼热及痒感。

病初常伴有乏力畏寒发热、头痛、恶心、呕吐、关节肌肉疼痛等症状,亦可出现脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿大。偶有脾大肝炎咽炎结膜炎虹膜炎睾丸肿胀皮肤病变一般持续3~8周。

Ⅱ期是在发病后数周或数月,约15%和8%的患者分别出现明显的神经系统症状和心脏受累的征象。

神经系统可表现为脑膜炎脑炎舞蹈病小脑共济失调脑神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等多种病变,但以脑膜炎、脑神经炎及神经根炎多见。病变可反复发作,偶可发展为痴呆人格障碍

少数病例在出现皮肤病变后3~10周发生不同程度的房室传导阻滞心肌炎心包炎左心室功能障碍等心脏损害。心脏损害一般持续仅数周,但可复发。

Ⅲ期感染后数周至2年内,约80%左右的患者出现程度不等的关节症状,如关节疼痛关节炎或慢性侵蚀性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发,小关节周围组织亦可受累。主要症状为关节疼痛及肿胀,膝关节可有少量积液。常反复发作,少数患者大关节的病变可变为慢性,伴有软骨骨组织的破坏。

此期少数患者可有慢性神经系统损害及慢性萎缩性肢端皮炎的表现。部分患者还可有精神异常表现。

眼部受损的病例,早期表现为结膜炎、后期主要表现为葡萄膜炎视神经炎虹膜睫状体炎角膜炎。此期一般始于病后2个月或更长时间,持续数月至数年。

美国疾病控制中心(CDC)关于Lyme病的诊断标准有下列5项(Rahn,1991):

1.有慢性游走性红斑。

2.短暂或反复发作的非对称性关节肿大和关节炎、淋巴细胞性脑膜炎、脑神经根炎(特别是面神经麻痹,可为双侧性)、神经根炎、脑脊髓炎(CSF中特异性抗体效价大于血清效价而证实为BB感染);急性起病的一过性高度房室传导阻滞

3.流行病学暴露史,指发病前30天内曾到过树林、灌木丛或草地等潜在性的蜱栖息地。

4.曾去过流行区,指既往该地区至少有2例Lyme病确诊病例,或有蜱叮咬史者显示有BB感染的血清学证据。

5.实验室检查 从感染组织或体液中分离到Lyme病螺旋体,或从血清、CSF中检测到高滴度特异性抗体或双份血清特异性抗体滴度有增加,并排除了梅毒和已知可引起假阳性生物学原因。

具备上述5项中3项或3项以上者即可诊断为Lyme病。

神经莱姆病的诊断

神经莱姆病的检查化验

1.血常规检查白细胞多数正常,个别可中度增高,60%的患者淋巴细胞百分数增高。

2.约半数患者血沉呈轻、中度增快。

3.CSF压力增加,白细胞数个到数百个,其中以淋巴细胞为主,占70%~100%,蛋白含量轻度升高,糖和氯化物正常或稍低。

4.血及CSF中特异性IgMIgG抗体,一般在发病后4~6周逐步达到高峰,约至10周左右随抗生素治疗滴度下降,但需警惕假阳性假阴性反应。

现一般采用ELISA间接免疫荧光(IFA)、免疫印迹法(WB)等方法检测患者血中特异性抗体

5.病原学检测有PCR和用BSKⅡ培养基血液、CSF、皮肤标本分离病原体

颅底X片、胸片、心电图、脑CTMRI检查等,对鉴别诊断有重要的临床意义。

神经莱姆病的鉴别诊断

本病早期症状不典型,发病隐袭,潜伏期可长达数月至1年,病程有复发与缓解过程,有时误诊为结核病毒性脑膜炎、Bell麻痹多发性硬化等。还需与多种其他病因引起的皮肤心脏关节神经系统病变,如风湿热多形性红斑类风湿性关节炎等相鉴别。

实验室检查尚需与神经梅毒等其他螺旋体感染作鉴别诊断。病原体分离及特异性抗体检测具有确诊意义。

神经莱姆病的并发症

该病侵犯人体多个器官和系统。既是其复杂的临床表现,也可视为多样的并发症。早期以慢性游走性红斑为特征,同时出现发热多汗疲乏无力头痛颈强直以及肌肉、骨和关节疼痛症状;后期则出现关节心脏神经系统等受损表现。患病后如不及时治疗,可使人永久性残疾

神经莱姆病的预防和治疗方法

1.加强个人防护及灭蜱、灭鼠

2.加强对本病的宣教,在野外旅游,特别是在林区和山区时,应注意自我保护,要穿长袖衣和长裤,要用驱虫剂涂在衣物上防止蜱侵袭,最好不要露宿。

3.如果发现有虫叮咬,或者皮肤红斑,应及时到医院检查,千万不要麻痹大意。早期诊断和治疗是治愈莱姆病的关键。由于此病1984年被正式命名,故我国的许多患者甚至医务工作者还不熟悉,要提高警惕,以免误诊和漏诊。

神经莱姆病的西医治疗

(一)治疗

目前我国对Lyme病的治疗方案尚未统一。伯氏疏螺旋体四环素类青霉素类第三代头孢菌素红霉素类敏感(Loewen,1999)。目前临床用于Lyme病治疗的常用抗生素用法(王贵强,1996):多西环素(强力霉素)100mg,2次/d,口服;阿莫西林(羟氨苄青霉素)500mg,3次/d,口服;红霉素250mg,4次/d,口服;四环素0.5g,4次/d,口服。晚期有心脏、神经关节等损害者,可用青霉素每天2000万U,分~4次静脉滴注;头孢曲松(头孢三嗪)每天2g,静推或静脉滴注。以上抗生素疗程为2~3周或更长。对一期患者,首选四环素,亦可用青霉素或红霉素治疗。有神经系统损害的应选用静脉途径给药,以青霉素或头孢曲松(头孢三嗪)为首选。青霉素为时间依赖性抗生素,且无抗生素后效应,其半衰期短,只有0.5h左右,故应每6~8h给药1次,不可全天剂量1次静脉点滴。头孢曲松(头孢三嗪)半衰期为8h,每天静脉点滴1次即可保持有效杀菌浓度。对并发重度房室传导阻滞者,可辅以短期激素治疗。对于关节炎患者可采用多西环素(强力霉素)或阿莫西林与丙磺舒联合治疗,4周为1个疗程。Ⅲ期患者疗效欠佳,多疗程治疗可提高疗效。

(二)预后

抗生素治疗Lyme病疗效确切,一般预后较好,但也有复发和不同程度的后遗症。反复大剂量抗生素治疗,应警惕真菌感染合并症。今后应进一步研究抗生素联合使用及长期应用的疗效问题,以期完善Lyme病的抗生素治疗方案。

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