病理学/咽部肿瘤

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病理学

病理学目录

(一)良性肿瘤

咽部较常见的良性肿瘤有乳头状瘤血管瘤鼻咽纤维瘤多形性腺瘤等。此外,亦可有神经鞘瘤、神经纤维瘤淋巴管瘤脂肪瘤软骨瘤等,但均较少见。

(二)恶性肿瘤

咽部的恶性肿瘤中鼻咽癌最为常见,而扁桃体癌、恶性淋巴瘤横纹肌肉瘤较少,平滑肌肉瘤恶性黑色素瘤均属罕见。

鼻 咽癌(nasopharyngeal carcinoma) 是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国,鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位,在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位,是我国重点防治的十大肿瘤之一。 广东、广西、福建、湖南、四川、台湾及香港等地鼻咽癌的发病率较高,男性患者为女性患者的2~3倍,发病年龄多在40~50岁间。临床上,患者常有涕中 带血、鼻塞鼻衄耳鸣听力减退头痛颈淋巴结肿大脑神经受损等症状

【病因】

鼻 咽癌的病因尚未完全查明。可能与环境、遗传、病毒等方面因素有关。经研究发现,有些化学物质,如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌有一定关系。 动物实验还发现维生素A缺乏,性激素失调等可能提高鼻咽粘膜对化学致癌物质的敏感性。又据调查,有些鼻咽癌患者有家族聚集性和种族易感性。如有些患者的兄 弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌,还有的孪生兄弟相继发病,提示鼻咽癌可能与遗传因素有关。近年来,有大量研究表明,EB病毒与鼻咽癌有非常密切的关系。 90%左右的未分化鼻咽癌组织中可检出EB病毒。癌细胞内存在EBV-DNA核抗原(EBVA),患者血清中也可出现与EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗 原和壳抗原相应的抗体。尤其是抗EB病毒壳抗原的IgA抗体(VCA-IgA)阳性率可高达97%,颇为特异而有诊断价值,可作为鼻咽癌早期诊断的参考。 EB病毒的存在与鼻咽癌的组织学类型和分化程度密切相关,在泡状核细胞癌和低分化鳞状细胞癌组织中EB病毒的检出率极高,一部分鼻咽低分化腺癌也可发现 EB病毒。而且,VCA-IgA抗体水平随病人存活时间延长而逐渐下降,当肿瘤复发或发生远处转移时又复上升,因而对患者治疗后的随访监视和预后估计具有 较大的参考价值。

病理变化】

鼻咽癌最多见于鼻咽顶部,其次是外侧壁和咽隐窝,发生于前壁者最少。但原发癌灶在两个部位(如顶部和侧壁)同时发生的也不少见。

肉 眼观:早期病例常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节(图9-1),肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型 或溃疡型(图9-2)肿块。据统计,结节型占41.4%,菜花型占17.5%,粘膜下型占15.1%,浸润型占12.7%,溃疡型占2%,分型不明者占 11.3%。

组织学类型:鼻咽癌多来自鼻咽粘膜柱状上皮,主要是隐窝柱状上皮,少数发生自鼻咽粘膜鳞状上皮,由鼻咽部腺上皮发生者极少。鼻 咽癌组织结构复杂,以致分类意见不统一。一般按其分化程度分为高分化、低分化和未分化癌三大类。并按其组织学结构分为:①鳞状细胞癌,②腺癌,③泡状核细 胞癌和④未分化癌等四种基本类型。

鼻咽癌


图9-1 鼻咽癌

箭头示咽扁桃体右侧小瘤结

鼻咽癌


图9-2 鼻咽癌

鼻咽部正中矢状切面,整个鼻咽部被癌瘤所侵占,并形成巨大溃疡

(1)鳞状细胞癌:高分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层明显,可见清晰的棘细胞及细胞内角化,有的还可见角化珠(图9-3)。低分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层多不明显,癌细胞呈多角形、卵圆形、梭形或不规则形,胞浆丰富,境界清楚,少数细胞可见细胞间桥,但无角化现象。

鼻咽高分化鳞状细胞癌


图9-3 鼻咽高分化鳞状细胞癌

癌细胞分化成熟,有角化珠形成

(2)腺癌:高分化腺癌包括柱状细胞腺癌(图9-4)和腺泡状腺癌。低分化腺癌癌细胞呈不规则条索状或片状排列,有时可见腺腔结构或围成腺腔的倾向(图9-5)。有的癌细胞胞浆内含有泡沫状分泌空泡。

鼻咽柱状细胞腺癌


图9-4 鼻咽柱状细胞腺癌

癌瘤从表面柱状上皮(左)发生,向深处浸润生长,并呈腺管状结构

鼻咽低分化腺癌


图9-5 鼻咽低分化腺癌

癌巢不规则,部分出现腺腔结构(箭头),癌细胞稍小,核卵圆或圆形,可见核仁

(3) 泡状核细胞癌:癌巢不规则,境界不甚明显,癌细胞胞浆丰富,境界不清晰,往往呈合体状聚集成堆。核大呈空泡状,圆形或卵圆形,有1~2个肥大的核仁,核分 裂像并不多见(图9-6)。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润。电镜下,可观察到紧挨淋巴细胞的癌细胞胞膜胞质有破坏现象,这可能是淋巴细胞对癌细胞免疫攻击 的结果。

鼻咽泡状核细胞癌


图9-6 鼻咽泡状核细胞癌

癌细胞境界不清,呈合体状,核大圆形,染色质少,呈空泡状,含1~2个肥大的核仁,癌细胞间有淋巴细胞浸润

(4)未分化癌:癌细胞小而泡浆少,呈圆形或梭形,核圆形或卵圆形、浓染,细胞呈弥漫浸润,无明显癌巢形成。有时,癌组织主由短梭形细胞组成,颇似燕麦细胞癌(图9-7)。

鼻咽未分化癌


图9-7 鼻咽未分化癌

癌细胞呈短梭形,核卵圆,浓染,呈燕麦细胞型癌结构

在鼻咽癌的组织学类型中,低分化鳞状细胞癌最为多见,其次为泡状核细胞癌,未分化癌和低分化癌较少,而高分化鳞状细胞癌和腺癌均极少见。

【扩展和转移】

(1)直接蔓延:癌组织向上蔓延可破坏颅底骨,并可经破裂孔侵入颅内,使第Ⅱ~Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展,可侵犯咽鼓管而进入中耳,引起耳症状。向前可侵犯鼻腔,甚至侵入眼眶。还可向后侵犯颈椎,甚至颈段脊髓

(2) 淋巴道转移:癌细胞常在早期就经淋巴道转移,先到咽后淋巴结,而后至颈深淋巴结上群。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开 始发生在同侧,继而发展为双侧。嗣后,颈侧中、下群淋巴结相继受累,并可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ~Ⅻ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。

(3)血道转移:多见于肝、肺和骨,也可转移至纵隔硬脑膜、肾、肾上腺和胰等处。

【临床病理联系】

(1)鼻咽癌早期症状较复杂又往往不为患者重视,而且原发灶开始很小,不易发现,因而常被漏诊或误诊。只有做好肿瘤普查工作,警惕出现吸涕带血、耳鸣、鼻塞等症状,做细致的鼻咽部检查,方能早期发现,早期诊断。

(2) 鼻咽粘膜淋巴管丰富,且其通透性很高,癌细胞常在早期就经淋巴道转移,颈淋巴结的转移率很高。常因同侧颈深淋巴结上群发生转移而在乳突尖下方或胸锁乳突肌 上段前缘出现质硬的无痛结节。有60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医,甚至有的病人颈淋巴结转移已由病理确诊多时,而临床上仍未能查出鼻咽部 的原发癌灶。

(3)鼻咽癌组织因有迅速向深部浸润生长的倾向而破坏邻近组织,常侵犯颅底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等处,还可侵入颅内,损害第Ⅱ~Ⅵ对脑神经,引起相应症状。

(4)鼻咽癌恶性程度较高,绝大多数为低分化鳞状细胞癌,泡状核细胞癌也颇常见,对放射治疗有高度或中度敏感性,但较易复发,尤以低分化鳞状细胞癌复发率较高。

(5)鼻咽癌组织的间质内炎性细胞反应情况与患者年龄、淋巴结转移、预后和血清中VCA-IgA水平有一定的关系。

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