物理诊断学/病案书写

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物理诊断学

物理诊断学目录

病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称,是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。

一、病案的重要性

(一)完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料,同时也是法律性文件。

(二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。

(三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。

(四)完整的病案编写是培养临床医生的重要环节,从实际出发运用辨证唯物主义方法进行分析、综合和判断能力的重要锻炼方法,是医生最主要的基本功之一,是医务人员素质、业务水平的重要标志,也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。

由此可见,病案记录是医疗、教学、科研、政法、卫生保健、干部培养等各项工作的主要环节,是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映,因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待。

二、病案书写的要求和注意事项

(一)病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。

(二)书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写,字体端正清楚,不可用草书中杜撰怪字书写,文字勿超格。医疗文件是法律根据,是诊疗工作的全面记录和总结,不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。

(三)入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成,最迟不得超过患者入院后24小时,如系急依、危重患者,不能按时完成入院记录时,必须及时详记病程记录,入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时,由科主任酌情规定完成病历的时间。

(四)入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。

记录的内容与数字须确实可靠,内容完整,简明扼要,重点突出,文字简洁确切,层次分明,通顺易懂,标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状体征,应用医学术语记录,不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病,应在现病史中描述。所述各类事实,尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时(如车祸、工伤、自杀他杀等),其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时,也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。

(五)疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者,可用拉丁文或原文。

(六)任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间(24小时计时法)。各项记录结束,均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历,应由住院医师以红墨水修改并签名,修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚,不得潦草。

(七)书写中西医合病历时,可在西医病历后增加中医四诊”所得资料及中医辨证分析,并采用中医术语,于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列,书写其它医护记录也要反映应用中药情况。

(八)度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称;简化字按已公布的《简化字总表》使用;药名一律用中文、英文或拉丁文,不得用化学分子式。

(九)药物过敏者,应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。

(十)每张用约须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。

三、病案书写的内容及格式

病案内容包括:入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等),转出或转入记录,出院记录或死亡记录等。

书写格式

入院病历(大写占二行)
姓名 部别
性别 职业(工种)
年龄 住址
婚姻 入院日期
籍贯(省、市、县) 记录日期
民族 病史叙述者

主诉(主要症状及持续时间)

现病史(从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程)

过去史(一般健康状况,曾患疾病,预防接种,药物过敏)

系统复习

传染病史××××××××××。

呼吸系统××××××××××。

循环系统××××××××××。

消化系统××××××××××。

泌尿生殖系统××××××××××。

造血系统××××××××××。

内分泌代谢障碍疾病××××××××××。

运动系统疾病(肌肉骨骼关节)××××。

神经系统××××××××××××。

外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。

个人史(包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯,过去及现在职业,月经史,婚姻及生产史)×××××××××。

家族史(询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。)×××××××××××××××××××××××××××××××。

体格检查(占一行)

体温脉搏呼吸  血压

一般状况发育(正常、不良),营养(良好、中等、不良),意识(如清楚、模糊、昏睡昏迷谵妄),体位(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容)。皮肤、粘膜色泽(正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏),弹性、温度与湿度(必要时写),皮疹蜘蛛痣皮下出血水肿溃疡疤痕皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕

头颅外形、压痛、肿块、头皮(色泽、疏密),小儿的囱门大小。

眼 眉毛(脱落),眼睑(水肿、运动、下垂、有无倒睫),眼球(运动、突出或凹陷、震颤、斜视)结合膜(出血充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射),瞳孔(大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射),视力

耳分泌物,乳突压痛,听力、耳廓牵拉痛。

鼻畸形,分泌物,鼻阻、出血、副鼻窦压痛,鼻翼煽动

口腔气味,唇(颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂),口腔粘膜(糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着),舌(舌质、位置与运动、舌苔、震颤),扁桃体(大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜),悬雍垂(位置),咽部(充血、滤泡增生、咽反射)喉有无声音嘶哑。

颈部外形(对称、包块),强直,颈动脉搏动,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,甲状腺(大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等)、气管位置。

胸部外形(胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起),胸壁(静脉曲张肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常)。

肺脏

视诊 呼吸运动(对称、节律、深度)。

触诊 呼吸动度,语颤(增强、减弱),胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。

叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音),肺下界及其移动度。

听诊 呼吸音的性质(支气管呼吸音、肺泡呼吸音),强度(增强,减弱或消失)。异常呼吸音,罗音(干性、湿性、捻发音),胸膜摩擦音,语音传导听觉语音、胸耳语音)。

心脏

视诊 心前区隆起,心尖搏动(位置、范围、强度),异常的搏动。

触诊 心尖搏动,心前区搏动,细震颤及心包磨擦感。

叩诊 浊音界(按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距离,以厘米来表示,并注明锁骨中线距前正中线的厘米数。)

右(厘米数) 肋间 左(厘米数)



听诊频率与节律,心音(强度、主动脉瓣肺动脉瓣第二音比较、异常心音),杂音(部位、时间、性质、强度、传导),心包磨擦音,心肺性杂音。

外周血管体征

视诊 毛细血管搏动、充盈度。

触诊 节律,动脉壁的紧张度,强度,异常脉(水冲脉、交替脉、奇脉等)

听诊 射枪音,杜氏双重音,静脉营营音。

腹部

视诊 腹壁紧张度、压痛及反跳痛,包块(位置、深浅、大小、形状、硬度、边缘、表面、压痛、移动度)、肝脏脾脏肾脏(大小、质地、表面、边缘、压痛),胆囊(大小、莫菲氏征),膀胱

叩诊 肝浊音界,液波感,移动性浊音、脾浊音区,膀胱,叩击痛(肝、脾及肾区)。

听诊 肠鸡音(正常、增强、减弱或消失),振水音、血管杂音、肝脾区磨擦音。

外生殖器与肛门 一般由专科检查。

男性 发育情况,阴茎包皮睾丸附睾精索鞘膜积液

女性 必要时,由妇科医生检查。

肛门 痔、肛裂脱肛肛瘘、肛门周围脓肿直肠指诊(狭窄、包块、压痛)。

脊柱与四肢畸形、运动障碍、压痛、叩击痛、关节(红肿积液),杵状指(趾),匙状甲。静脉曲张,手指震颤,水肿,肌肉萎缩

神经系统生理反射肱二头肌腱肱三头肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睾反射)两侧正常。减弱或消失、亢进。病理反射巴彬斯基征、霍夫曼征)阴性、可疑、阳性。脑膜刺激征(克尼格征)阴性、可疑、阳性。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

专科情况外科、妇科、眼科耳鼻喉科皮肤科神经内科等病人,需写专科情况。

实验室检查

尿

X线检查

其他检查(包括超声波同位素心电图内窥镜CT等)

小 结

用100-300字左右简明扼要地综合病史要点,阴性体检结果,重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果。

诊疗计划 初步诊断
1.×××× 1.(本科主要疾病)
2.×××× 2.(本科次要疾病)
3.×××× 3.(他科疾病)
住院医师签名/实习医师签名
最后诊断
1.(本科主要疾病)
2.(本科次要疾病)
3.(他科疾病)
住院医师签名/实习医师签名

入院记录

要求

1.由住院军医系统地书写,必须在病人入院后24小时内完成。

2.入院记录的内容、次序一般与入院病历同,籍贯、部别、主诉、现病史、过去史、个人史、家庭史字样省略不写。直接书写各自的内容。一般项目及主诉可连写成一段。对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容与本病无关的阴性资料可适当精减,减少段落(过去史、个人史、家族史等写成一段)。

3.因旧病复发再次住院者,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记入现病史中,有关过去史、个人史、家族史可在其后写上“同初次入院记录”字样。因新患疾病而再次入院,须按完整病历格式书写,并将过去住院诊断列入过去史中。

4.各专科情况可写在最后部分,另起一行开始亦空两个字,以后连续书写。

病程记录

(一)首次病程记录书写要求

1.首次病程记录应摘要记述一般资料(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉)。

2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果,对新入院 的病人提出初步诊断,拟诊及鉴别诊断,诊疗方针。如为疑难病症,要求在三天内根据所有材料进行分析,提出初步诊断。

3.对危重病人来不及写病历时,应及时书写首次病程记录,包括简要病史,查体及实验室阳性结果,以及入院后病情变化,做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容,估计病情可能发生变化。

(二)病情记录书写要求:

1.病情危重多变者,应随时记录;重病人至少每天记录一次,危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载,但不能少于每周1次。

2.病程记录,由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录,住院医师对实习医师所写的记录,必须随时检查其准确性,并做必要的修改和补充,每次记录均需签名。

3.病程记录包括下列内容:

(1)患者当前自觉症状,病情变化,体检及化验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析。

(2)中医辩证施治情况,如证型改变、方药变换,中医的观察分析等。

(3)新诊断或原诊断修改的根据,病情特殊变化的判断,处理及后果。

(4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见,应详细如实的加以记录。

(5)行政领导的重要指示,患者家属或单位负责人所提供的重要事项。

(6)一切手术诊疗记录,应有术前小结(讨论)手术记录(包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况)及术后记录。

(7)每一阶段检查或治疗后的小结,交接班记录。

(8)患者出院、转院或死亡时,应总结入院后的病情演变,诊疗工作的经验教训,记录出院时情况,最后诊断及嘱咐。

[上述(6)(7)(8)点,另有重点介绍]

(三)病情小结

要求:对住院时间达一个月的病人,要定期做出阶段小结,包括阶段病情和诊治情况,目前病人的情况及诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。

(四)术前讨论(或小结)(占一行)

日期(92-1-10)

参加人员姓名及职称、职务。

(发言人姓名及职称)(经治医生发言内容)……

(发言人姓名及职称)(其它同志发言内容)……

(发言人姓名及职称)(主持者发言内容)……

记录(姓名)

要求:

1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现,诊断依据,手术适应症,手术方案,手术中可能发生的问题,提出预防和应采取的措施。上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。此外,家属对手术的态度也应记录。主持者根据讨论结果,做出小结并决定是否手术及术者人选。

2.所有发言者,其姓名前空两个字,发言内容接姓名之后空一个字书写,不另起一行。

3.以上格式适用于较大手术、疑难及新开展手术的术前讨论。

4.中、小手术、急症手术,可采用小结的形式,简明扼要的将讨论结果综述。

手术记录的主要内容

一般项目(按手术记录单的项目逐项认真填写)。

手术程序及病理情况(包括以下内容)

1.病人体位

2.手术野皮肤消毒(皮肤无菌准备)方法及范围。

3.铺无菌单(说明名称及方法)。

4.切口部位、名称及长度。

5.手术进路、方法及步骤。

6.手术探查详细情况(包括病变的大小、形状、部位,与周围粘连程度,以及病变有关之正常器官情况,如肿瘤应探查引流区域之淋巴结情况)。

7.手术主要程序步骤,如同时进行几种手术应按主次分述或按操作顺序描述术中意外情况应仔细记载。

8.手术野使用药品及器材。

9.切口及其缝合材料,放置何种引流管,放置部位、数量,如何引出体外。

10.病人术中情况,估计出血量,输血输液量。

11.术中所取标本(名称及其大体情况),各种体液及其处理情况。

12.本次手术的主要经验教训,术后预后估计。

住院医师签名/实习医师签名

(五)术后病程记录

主要内容:

1.何时在什么麻醉下行何种手术,简明扼要地叙述操作经过,术中主要所见,病理情况及出现的问题,有无引流物,性质,数量及其引流部位,手术标本及其处理。

2.病人术中主要情况,如生命指征,异常反应,出血量估计,输血补液及用药情况。

3.返回病房情况及术后病情变化。

4.简要分析病情,总结经验教训,估计预后,并提出术后主要处理措施。

书写要求:

1.在术后病程记录上边用红墨水笔划一横线。此横线作为术前、术后病程记录之界限。

2.“术后病程记录”六字用蓝墨水书写,占一行。另起一行顶格写记录日期,再另起一行空两字记录上述内容。

(六)交接班记录

要求:

1.住院医师、进修医师、实习医师,在轮换时应写交(接)班记录。

2.日期不占一行,交接班记录接日期后写。

3.交接班记录应简明扼要介绍入院情况,目前的主要病情及诊疗中注意事项。同时也应写明上级医师或本人计划进行而未能完成的诊疗计划。

4.接班记录紧接交班记录后书写,书写前,除参考交班记录外,要向患者直接了解病情,复习全部病历及治疗情况,并进行体格检查,在此基础上,简要地介绍入院情况,目前病情演变及诊疗中存在问题和今后的诊疗计划。

(七)转科记录本科疾病需他科诊疗或确诊非本科疾病及必须他科先治疗的疾病,经有关科会诊同意转科后,应书写转科记录。内容包括:一般项目(姓名、性别、年龄等),入院时情况(简要病史、重要的体征及辅助检查结果),初步诊断,治疗经过及病情变化,转科理由,转科时诊断,目前的病情,治疗情况及注意事项。

(八)转入记录另用一张病历纸按入院记录要求填写,排列在入院记录前面。

(九)出院记录是病人住院的小结,供随访及随诊时医务人员的参考。内容包括:一般项目,出、入院日期,入院时情况(简要的病史、重要的体征及辅助检查结果),初步诊断,治疗经过,最后诊断,出院时情况(主要症状、体征及辅助检查的恢复情况),今后治疗、处理及其他注意事项。

(十)死亡记录病人在住院期间,因病情严重,救治无效而死亡,死亡后应立即书写死亡记录。内容包括:一般项目,病历摘要(入院时情况,主要病史,体征及检查阳性发现。入院后情况,住院经过,诊疗措施,病情演变及临危时抢救的主要经过,死亡时间)。最后诊断及死亡原因及经验教训。

(十一)死亡病例讨论会记录

时 间:×× 年 × 月 ×日 × 时

地 点:本院 ×科 × 室

参加人员:科主任×××教授、主任医师,×××副教授、副主任医师,主治医师×××,住院总医师 ×××,住院医师 ×××,进修医师×××,护士长×××,护士(师)××× ,及实习学员若干人。

主持人:×××(职务或职称)

主管医师×××报告病史:(内容包括)入院前后情况,主要阳性体征及各种检查阳性报告,主要诊疗措施,病情演变,抢救经过,死亡原因(此项内容与前面病历相同,可写“略”),是否争取尸检等。

讨 论:(按发言人顺序记录个人的分析意见,不得采用综合记录形式)

总结发言:科主任×××教授、主任医师(或×××副教授、副主任医师)

记录人:×××

注:

一、讨论及总结发言内容应包括

1.诊断是否正确、全面;

2.治疗及护理是否有效、及时、彻底;

3.有无给病人造成超限度损害;

4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力;

5.死亡原因;

6.医疗护理工作有何经验教训;

7.其他。

二、死亡病历讨论会记录应单独启用病历纸,不应紧接“死亡记录”。

(十二)门诊病历

1.门诊病历首页要逐项填写(一般由挂号室填写),要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。

2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

3.初诊病历

(1)病史内容连贯书写,不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史,而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

(2)系统体格检查(一般状况,心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等),逐项简要记载,对病人的阳性体征及有关的阴性体征,应重点记载。对专科情况,应详细记载。

(3)辅助检查重点进行。

(4)结合病史、体检、辅助检查,提示初步诊断。

(5)处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量),特殊治疗,生活注意点,休息方式及期限,预约诊疗日期及随访要求等。

4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化,药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

5.每次记录军医均需签署全名

病案排列次序与整理

一、住院期间病案排列次序

(一)体温单(按日期先后倒排);

(二)医嘱记录单(按日期先后倒排);

(三)入院记录与入院病历;

(四)病程记录(按页数次序顺排),包括计划治疗内容。遇有手术时,尚须填写下列三种记录单;麻醉记录单(按病程记录次序顺排);手术记录单(按病程记录次序顺排);手术后记录(即手术后病程记录,排在该次手术记录后;如再有手术,应按先后次序接在下面);

(五)特殊病情及特殊治疗记录单(按日期先后顺排);

(六)会诊记录单(按会诊日期先后顺排);

(七)X线透视及摄片检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

(八)病理检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

(九)特殊检查报告单(如心电图、超声放射性核素检查等,按检查日期先后顺排)

(十)检验报告单(按报告日期顺排、自上而下,浮贴于专用纸左边);

(十一)特别护理记录单(正在进行特别护理时放在特护夹内);

(十二)病案首页;

(十三)住院证(贴于病案首页反面的左上方,由接诊室贴);

(十四) 门诊病历;

(十五)其他医院记录。

二、转科后病案排列次序

转来科(前科)的转出记录、入院记录(或住院记录)、病程记录顺序后排,排于转入科(现科)之上述各项记录、病程记录等之后。

其他各项,按前述住院期间病案排列次序规定排列。

三、出院后病案排列次序

(一)病案首页;

(二)住院证;

(三)入院记录,入院病历;

(四)~(十一)同住院期间病案排列次序。如有尸检报告,则排列于(八)病理检查项内。

(十二)医嘱记录单(按日期先后顺排);

(十三)体温单(按日期先后顺排);

(十四)其他;

(十五)门诊病历。

四、整理病案注意事项

病案由医护人员共同负责整理。

(一)新入院者,由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验报告粘存单;其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。

(二)住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前,待巡诊后,由经治医师排入病案有关项内。

(三)住院病案的体温单、医嘱记录单、特别护理记录单,由护士逐日逐次填写,麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写,其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查,主治医师巡诊时检查,以提高病案质量。

(四)患者出院时,由住院医师或实习医师填写病案首页,并经主治医师及主任审签,由护士长或总务护士按出院病案排列次序整理后或由结帐室收取。

《病疗护理技术操作常规》(第三版)

32 诊断步骤 | 病案书写格式及举例 32
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