普通外科/腹腔内个别脏器伤的临床特点及处理原则

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一、肝脏外伤 肝外伤占各种腹部损伤的15~20%。有肝硬化慢性肝病时发生率较高。肝外伤破裂后临床以内出血征象为主,因胆汁外溢,腹膜刺激征较脾破裂明显,有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血

肝破裂的处理原则是彻底清创,确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围,可采用不同的处理方法。裂口不深或在肝缘,创缘较整齐者,在清创后可将裂口直接缝合,裂口较大、较深,裂口内有不易控制的动脉出血,可考虑结扎肝固有动脉或其分支,结扎前先试行阻断该动脉血流,观察其止血效果,确有效时方可进行结扎。肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂,或肝组织损伤严重者,可将肝组织整块切除或行肝叶切除,肝脏损伤严重,伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时,需采用下腔静脉转流,暂时阻断下腔静脉及肝门血管,使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损,止血不满意,又无条件行较大手术的情况下,可在肝脏创伤内用大网膜明胶海绵,氧化纤维堵塞后,再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血,纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外,术后第五天起,每日抽出纱条一段,7~10日取完,此期间必须加强抗生素治疗以防感染。外伤性肝破裂不论哪种手术方式,在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。

二、脾脏外伤 脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官,发生率占各种腹部伤的40~50%。有慢性病理改变(如血吸虫病疟疾黑热病传染性单核细胞增多症淋巴瘤等)的脾脏更易破裂。根据损伤的范围,脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部);被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)等有三种。前二种因被膜完整,出血量受到限制,故临床上并无明显出血征象而不易被发现。如未被发现,可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿(特别是被膜下血肿)在某些微弱外力影响下,可以突然转为真性破裂,导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生于外伤后1~2周,应予警惕。

临床所见脾破裂,约85%是真性破裂,破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂如发生在脏面,尤其是邻近脾门者,有撕裂脾蒂的可能,在这种情况下,出血量大,病人可迅速发生休克,甚至未及抢救以致死亡。

脾破裂一经诊断,原则上应紧急手术处理。至于手术方式,因脾组织脆弱,破裂后不易止血、缝合或修补,故通常采用脾切除术。如脾脏裂口大而出血凶猛,可先捏住脾蒂以控制出血,然后快速清理手术野,充分显露,以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹,如果腹内确无其它脏器破裂,可收集未污染的腹内积血,过滤后进行自体输血

近年由于对人体免疫功能的认识,有人主张以裂口修补术或脾部分切除术替代脾切除术,以免日后招致严重的全身感染(以肺炎球菌为主病原的凶险感染)。这些手术方法已有成功的报道,对于表浅或局限的脾脏破裂,可以考虑试用。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉粹性脾破裂,有人主张将切除的脾脏切成小薄片,移植于大网膜内,总量约占原脾的1/3,以恢复脾功能。对于这类保脾手术的评价,在儿童中已较为肯定;在成人,则有待进一步深入研究积累更多资料,目前尚无统一的意见。

三、胰腺损伤 胰腺损伤约占腹部损伤的1~2%。胰腺由于位置较深,较隐蔽,损伤机会较小。损伤后临床表现无明显特异性,不易早期诊断。有下列情况时,应警惕有胰腺损伤的可能:①上腹部有严重挤压伤,特别是暴力直接作用于上腹中线,可使胰腺挤压于脊柱,造成胰头胰体的断裂伤;②胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征,部分伤员因膈肌受刺激出现有背部痛,部分伤员形成胰腺假性囊肿;③胰腺损伤出血量一般不大,但有时腹腔穿刺可抽出血液而误诊为肝脾破裂;④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。

胰腺损伤的处理原则:①在剖腹探查时发现腹膜后血肿,特别是网膜囊有腹膜后血肿,应切开腹膜进行探查;②胰腺损伤的处理根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤,胰管未损伤,可用丝线缝合修补,然后放置引流。胰腺断裂伤,胰管已断裂者,则按损伤部位而定。断裂在胰头部,则结扎头侧主胰管断端,缝合腺体断端,胰尾侧断端与空肠行Y型吻合。断裂在胰尾部,结扎头侧胰管断端,缝合其断面并切除腺体尾侧,术后腹腔内应放置双腔管负压吸引,一般引流7~10日后拔除。

四、胆囊胆总管损伤 胆囊和胆总管单纯损伤极少见,往往与肝、十二指肠、胰腺伤合并存在,损伤时有大量胆汁进入腹腔,引起严重的胆汁性腹膜炎。胆囊或胆道损伤后,可根据伤情作胆囊切除术、胆总管吻合术或胆总管引流术

五、胃损伤 胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为1%,战时腹部战伤的胃损伤发生率为6~13%、常合并其它腹腔内脏器损伤。胃的血液供应丰富,处理后容易愈合,胃后壁或贲门胃底部范围较小的破裂易被忽视,手术探查时应切开胃横结肠韧带,对胃后壁进行详细的检查、胃裂伤原则上采用缝合修补,广泛的挫裂伤而修补困难时,可施行胃部分切除术

六、十二指肠损伤 十二指肠的大部位于腹膜后,损伤的发生率很低;如果发生,较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分,破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎,术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在,但因症状明显,一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分,早期常无明显体征,以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染;此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射),但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡;积气多时,肾脏轮廓可清晰显示。口服水溶性造影剂可见其外溢。直肠内指检时有时可在骶前扪及捻发音,提示气体已达盆腔腹膜后组织。

手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿,组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音,应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探查十二指肠降部与横部。

十二指肠裂口不大时,可横行修补,裂口较大而不能修补时,可覆盖一段空肠于破裂处,并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物,如肠管完全断裂,可闭合断裂,另作胃空肠吻合,为十二指肠内容物提供出路。以上手术后,均应将引流管置入上段十二指肠内,以保证良好愈合。

七、小肠破裂 小肠占据着中、下腹的大部分空间,故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎,故诊断一般并不困难。小肠破裂后,只有少数病人有气腹;所以,如无气腹表现,并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大,或穿破后被食物残渣,纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵,可能无弥漫性腹膜炎的表现。

小肠破裂的诊断一旦确定,应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时,则应采用部分小肠切除吻合术:①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;②小段肠管有多处破裂者;③肠管大部分或完全断裂者;④肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

八、结肠破裂 结肠损伤发生率较小肠为低,但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多,故腹膜炎出现得较晚,但较严重。一部分结肠位于腹膜后,受伤后容易漏诊,常常导致严重的腹膜后感染。

治疗原则 由于结肠壁薄,血液供应差,含菌量大,故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小,腹腔污染轻,全身情况良好的病人,可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)外,大部分病人均需先采用肠造口术肠外置术处理之,待3~4周后病人情况好转时,再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合术,也宜在其近口侧进行造口术,暂时转移粪流并避免肠管膨胀,并在手术结束后即行肛管扩张,以保证良好愈合。

九、直肠损伤 直肠上移在盆底腹膜反折之上,下端则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下,则将引起严重的直肠周围感染,但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后,直肠指捡可发现直肠内出血,有时还可扪到直肠破裂口。

直肠上端破裂应剖腹进行修补,同时施行乙状结肠双筒造口术,2~3个月后闭合造口。下段直肠破裂时,应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人,也应施行乙状结肠造口术,使粪便改道直至伤口愈合。

十、腹膜后血肿 腹膜后出血多来自肾,胰创伤,但最多原因是骨盆骨折,约占所有病例1/3左右。常有髂总动脉分支或盆腔静脉丛破裂,由于腹膜后组织疏松,出血容易在腹膜后间隙广泛扩散,而形成巨大血肿,还可渗入肠系膜间。

腹膜后血肿因出血程度与范围各异,临床表现并不恒定,常由于合并其它部位的多发伤,腹膜后血肿症状常被掩盖,血肿很大时,可产生腹痛腹胀等腹膜刺激症状,容易和腹壁严重挫伤或腹腔内出血等混淆。盆腔腹膜后血肿时,可出现直肠刺激症状,直肠指捡常可触及包块。如X线检查发现有骨盆腰椎骨折,腰大肌阴影模糊等,即提示有腹膜后血肿。由于创伤和大出血,出现休克的比例较高。

应积极预防和治疗出血性休克,少量出血,往往能自行局限吸收,如疑有内脏损伤,腹腔穿刺有血(穿刺不宜过深),大量输血仍不能纠正休克时,应紧急手术探查,探查时要注意腹内及腹膜后器官多发伤的可能。由于骨盆骨折所致的腹膜后出血,可结扎一侧髂内动脉,如仍不能止血,可再结扎侧对髂内动脉。较大血管出血,必须牢固结扎止血。

十一、膈肌损伤 膈肌损伤可由于刀刺,枪弹片等直接穿破膈肌;亦可由胸腹部闭合性损伤,如挤压伤,爆震伤所致的胸腹腔压力骤增造成膈肌破裂。

膈肌损伤破裂后,腹腔内脏器官进入胸腔形成外伤性膈疝,多数发生在左侧,这与右膈下有肝脏作为缓冲保护及严重合并伤易于死亡外,也可因在漏诊后无典型症状而未被发现等情况有关。

外伤性膈疝常合并其它胸腹脏器伤,因此临床表现较复杂常不典型。还常由于其它脏器伤的严重程度及其明显症状而掩盖了膈疝症状,以致延误诊治。伤后由于大量腹内脏器进入胸腔内,使肺压缩,心脏纵膈向健侧移位,伤员常诉伤部剧痛,表现为严重呼吸困难循环障碍,可有发绀,休克等。疝入胸腔的胃结肠和小肠,因位置改变可发生肠扭转,或嵌顿而出现绞窄性坏死。常见症状为胸骨下及剑突下疼痛,卧倒时胸痛加重,腹痛多在进食后加重,恶心呕吐,有时可为血性呕吐物,可有肩背部放散痛。体检时伤侧胸下部叩诊呈浊音或空腔脏器的鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,但可听到肠鸣音。X线检查可见伤侧膈肌抬高及固定,胸腔积液,下叶肺不张及空腔脏器影。如胸腔有大量积液,纵膈被推向对侧,胃肠影观察不清,伤情允许时,可用稀钡盐或碘制剂口服造影检查。膈肌破裂口小时、症状较轻或外伤若干时期后出现。外伤性膈疝一经确诊,需及时行手术,将疝内容物妥善复位,并对脏器伤进行相应处理,修补膈肌裂口,必要时,可行同侧膈神经压榨术。

32 腹部爆震伤 | 腹部创伤主要并发症及其处理 32
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