急诊医学/精神异常的常见类型

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一、兴奋状态

患者常表现为言语增多或语无伦次,答非所问,可同时伴有错觉、幻觉被害妄想。情感亢奋、激动不安,有时大喊大叫。动作增多,甚至冲动、伤人或自伤。兴奋状态有的比较接近现实,称为协调性精神运动性兴奋;有的则脱离现实,令人不解,称为不协调性精神运动性兴奋。

兴奋状态在综合医院的精神异常病人中较多见,也是急需处理的情况。能引起兴奋状态的原因很多,临床上首先应鉴别是器质性的还是功能性的。

伴有意识障碍发热的兴奋状态,应考虑为急性谵妄状态感染性精神病的可能性较大。如兴奋状态伴有意识障碍和其他内脏疾病,如肝、肾、肺、心病,则需考虑躯体疾患引起的精神障碍,如肝昏迷前期、慢性尿毒症肺性脑病等。癫痫大发作后可有短时期的狂乱和冲动状态。内分泌疾患如甲状腺功能亢进肢端肥大症肾上腺皮质功能亢进等也会在病程中出现短时期的兴奋状态。系统性红斑狼疮结节性动脉周围炎硬皮病等都可以出现兴奋状态,伴有幻觉和妄想。异烟肼阿托品药物中毒往往有错觉、幻觉和妄想以至病人兴奋、不安、恐惧、外逃。肾上腺皮质激素治疗的过程中所引起的兴奋状态常以欣快、易激惹、情感不稳为主,类似轻躁狂

所以,遇到兴奋状态的病人,观察有无意识障碍、记忆缺损、智能减退等是很必要的。

反应性精神病癔症都可出现兴奋状态,症状精神创伤有关。情感性精神病中的轻躁狂则突出地兴奋、情感高涨和动作增多明显,但与现实尚配合,有一定的感染力。精神分裂症的青春型和紧张型都可有不协调性精神运动性兴奋。

二、幻觉妄想状态

患者主要表现为各种类型的幻觉,如幻听、幻视、幻嗅、幻触等,以及伴发或非伴发的妄想,多半以被害和关系妄想为主。

幻觉妄想状态以功能性精神病为多见,如精神分裂症妄想型、反应性精神病等,但器质性精神障碍也可出现,较常见的有中毒性神经病,如阿托品类药物中毒时可出现明显的幻视和幻听,伴有相应的妄想。异烟肼和溴中毒也可发生幻觉妄想状态。癫痫性谵妄状态时,病人随着意识障碍,出现丰富的幻觉,把周围的人当作迫害他的人而与之搏斗,结果发生冲动、伤人行为。血液病中,白血病缺铁性贫血恶性贫血以幻觉妄想状态出现者不少见,有时幻听和幻视明显,伴相应的被害和关系妄想。各种内分泌疾患如甲状腺功能亢进或低减、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等幻觉妄想状态也较多见。

三、抑郁状态

患者显示少语或不语、睡眠早醒、对事物不感兴趣、情感低落、流泪器泣、有自杀企图或行为,有些患者则伴有焦虑不安或激越。

情绪的中枢在下丘脑,涉及与边缘系统和网状结构之间的多突触联系,因此第Ⅲ脑室下丘脑邻近的病变,常可以情绪抑郁作为首发症状。临床上应注意内分泌失调症状和视野检查颞叶病变也可有抑郁表现,特别是右颞叶-所谓“静区”,往往以情感低落作为主要症状出现。内分泌疾患,尤其是内分泌腺体功能减退的一组疾患,如甲状腺功能减退肾上腺皮质功能减退和垂体前叶功能减退等都会伴发抑郁症状,常有自杀企图代谢脑病,如慢性尿毒症、肺性脑病也会发生抑郁状态。维生素B1烟酸缺乏症时,情绪低落明显,患者常郁郁寡欢,向隅饮泣。特别要注意长期服用利血平类降血压药的患者,由于利血平会破坏神经轴突中含单胺类物质的囊泡壁,以至单胺类物质外漏,被单胺氧化酶破坏掉,失去生物活性而使患者出现抑郁,这种情况临床上并不少见。

情感性精神病的抑郁症在欧美国家的发病率居各种精神病的首位,我国的患病率较低,约0.76‰(1982),但根据1984年制订的全国诊断统一标准(草案),患病人数有逐渐增多之势,因此应提高对这种疾病的认识,以便及时作出诊断和处理。

反应性精神病表现为反应性抑郁者并不少见,但情感反应与精神创伤密切相关。更年期综合征常有焦虑性抑郁,患者虽情感低落,但焦虑不安和激越突出,行动反而增多,并伴有一系列植物神经功能失调症状,如全身潮热感、发凉感、阵发性出汗、心悸、心跳加快等。

四、木僵状态

患者表现为不吃、不喝、不说、不动、不排尿便,生活完全不能自理,但睁眼。

木僵状态是大脑全面抑制的结果,但必须鉴别是器质性还是功能性的。各种慢性、进行性、多灶性脑病到了晚期,由于大脑广泛受损的后果可进入木僵状态,如脑炎脑外伤脑血管病肝豆状核变性一氧化碳中毒后遗症等。值得注意的是一组散发性脑炎病人,不论其原因是病毒感染还是脱髓鞘损害,都可产生急性木僵状态,甚至作为首发症状出现。在临床上遇到可疑病例时,应急作脑电图检查,往往可见弥漫的或局灶的高波幅慢波,有时呈周期性出现,以额颞部为显,阳性率高达85%~96%。脑脊液检查或有淋巴细胞轻度增多,或完全正常。有条件时应作头颅CT扫描,可见额颞部白质有散在的、多灶性的低密度区或大片低密度区。

精神分裂症紧张型的木僵可有各种奇特行为和姿势,如蜡样屈曲、空气枕头等,要警惕这种病人突然从木僵转为兴奋冲动。

抑郁症、反应性精神病、癔症都可出现木僵状态,但程度较轻,持续时间也较短。

五、醉酒状态

急性酒精中毒是急诊室常遇到的精神异常之一。病史比较明确,有大量饮酒史,表现为特殊的兴奋状态,病人话多,有夸大色彩、情感高涨,但不稳定,有时辱骂争吵,斗殴。神经系统检查有口齿不清,行走不稳,唇、手颤抖等小脑性共济失调体征

需鉴别的是饮少量酒后出现意识模糊、兴奋、攻击行为定向力差,但无口齿不清、行走不稳。这种情况称为病理酒醉,常在头部外伤、癫痫、精神病人饮酒后发生,疲劳、缺少睡眠、高热为其诱因。

六、药物依赖戒断综合征

尽管解放以来鸦片类药物依赖已经很少见,但其他安眠药抗焦虑药药物依赖仍然存在。这种病人有长期服用安眠药或抗焦虑史,有的病人服药剂量较治疗量药大5~10倍,持续时间也长,至少在1年以上。

药物依赖表现为意识障碍、兴奋状态、震颤、无力智能障碍、人格变化等。最突出的是丧失进取心,对社会和家庭失支责任感。一个受过良好教育的人可以不择手段地偷骗药物,或偷钱买药。他会对医务人员撒谎以骗取药物,也会苦苦衰求,甚至下跪等以获得药物。

戒断综合征包括难受不适、兴奋躁动、冲动打人、癫痫大发作、幻觉妄想、植物神经功能失调等。

虽然抗焦虑药药物依赖较安眠药为轻为少,但因药物容易获得,故这种可能性仍不能低估。

七、药物反应

抗精神病药物广泛使用,出现了一组因药物引起的特殊反应,在急诊室中可以经常遇到,医师如熟悉其中的常见类型,便能及时处理。

最常见的是急性锥体外系反应,如动眼危象、肌紧张不全、帕金森综合征痉挛性斜颈、静坐不能等,最早可在服药后0.5~48h内出现,一般出现在用药后3~5周。常和短期大量用抗精神病药,使多巴胺乙酰胆碱的平衡失调有关。

迟发性运动障碍则和长期(通常1年以上)、大量服用抗精神病药物有关。表现为口-舌-颊三联征、肢体舞蹈指划样动作、肌张力低下、全身姿势不协调等。目前认为其发生机制系黑质纹状体多巴胺含量相对增高之故。

在短期使用大量抗精神药物后,还可看到以缄默、木僵、违拗、吞咽困难、说话不能、肌张力增高、腱反射亢进等为主要表现的紧张症状群。

如遇到上述特殊的临床表现,应询问家属或病人有无用药史或误用药史,特别是长效制剂注射史。

八、痴呆状态

是指后天已获得的智能又重新减退或丧失。表现为智能下降、计算困难、分析综合能力差、理解判断不正确、记忆缺损等。绝大多数属于器质性疾病的晚期表现。需要鉴别的是癔症可引起童样痴呆,抑郁症在思维和行为迟钝时,酷似痴呆,后两者属于假性痴呆的范围,俟病情好转后,智力如常。

32 综合医院中精神异常病人的诊断要点 | 精神异常病人的急诊处理 32
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