急诊医学/综合医院中精神异常病人的诊断要点

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精神异常是临床上常见的症状之一,在综合医院经常可以遇到有精神异常的病人,所以各科医师都应了解精神异常的基本类型和处理原则。

精神症状种类繁多,但不等于有精神症状的人就一定患精神病,例如正常人在疲营时可出现短暂性幻听,急性酒精中毒时常有一过性精神失常,这些就不能诊断为精神病。只有出现一组精神症状或综合征时,才能考虑是某种精神病。因此在综合医院遇到有精神症状的病人,不要马上就认为是精神病患者,建议转去精神病院。相反,这些病人可能属于各科的基本病患合并精神症状者,处理不当会耽误基本疾患的治疗。

一、询问病史中的注意事项

精神科和其他临床医学科室的情况有所不同,病史并非来自病人,而是由家属、同事、亲友,甚至护送者提供的。因此向这些成员详细询问异常情况十分重要。病史中应尽可能包括过去有无类似发作史、躯体疾患史、服药史、住院史、阳性家庭史、既往性格和秉性、精神创伤史等内容。

二、仔细观察病情

患者的外貌衣着、言谈举止、情绪变化以及行为活动都是精神症状的观察内容。从心理学的观点来看,人的心理活动可以分为认识活动、情感反应和意向行为三大类,即所谓知、情、意。我们可以从病人的知、情、意所显示的异常来判断哪些心理过程发生了紊乱,由此作出疾病的诊断。

认识活动包括的内容很广泛,通常要注意有无感知觉障碍,如错觉、幻觉等;注意力集中否;记忆力有无缺损;思潮及思维形式是快速或迟钝,有无思维贫乏或破裂性思维;思想内容有无异常,特别要注意有无妄想,性质如何,是否系统和固定等;智能方面可用最简单的计算来考核,如100-7等于几。

情感反应可从占优势的情感、情感的稳定性和强度、与其他精神活动的配合程度等几方面来观察。

意向行为要观察意志减退或增强;本能活动,如食欲和性欲的减退或增强;有无冲动伤人或自伤行为;有无怪异动作或行为。

在综合医院中,有精神异常的病人应特别重视检查意识情况,根据意识障碍昏迷临床表现来分类和分级(见意识障碍和昏迷章)。

必须善于鉴别个别神经心理异常与精神症状,前者主要指脑器质性病变时所出现的失语、失用、失认、失读、失写、体象障碍和结构障碍等。不要把一位混合性失语的病人误认为思维障碍、“胡言乱语”;把一位失用患者误认为行为异常。

体格检查神经系统检查应全面而有重点地完成,只重视精神状态而忽视体格检查往往会出现差错,应绝对避免。

三、进行必要的实验室检查

在急诊情况下,对有精神异常的病人应检查白细胞计数和分类、血色素、尿糖尿常规血糖肝功能肾功能、电解质、胸透心电图等。

如怀疑由脑部器质性病变引起精神异常,则脑电图、头颅X片和脑脊液检查是必需的,如有条件应考虑作头颅电子计算机断层扫描CT检查)。

四、如何考虑精神异常的诊断

在综合医院中发现有精神异常的病人,无疑地首先要排除器质质性精神障碍,如症状性、感染性中毒性以及脑部疾患所引起的精神障碍等,因为功能性精神病或复发性精神病人总是先被送往精神病院去诊治(这儿器质性和“功能性”的区分是相对的)。所以,对医师来说,掌握鉴别器质性和功能性精神病的要领十分必要。具体地说,确定病人有无意识障碍、定向力障碍、注意力和记忆力缺损智能减退、神经心理方面的缺损等是关键所在,当然还需要全面的体格检查和神经系统检查,以及配合必要的实验室检查,这样方能确立广义的器质性精神障碍的诊断,然后采取病因治疗。

在排除了广义的器质性精神障碍之后,才能考虑功能性精神疾患。在这个基础上,再详细区分具体疾病,如精神分裂症情感性精神病反应性精神病等。

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