心包破损伤

跳转到: 导航, 搜索

心包破损伤多见于穿透性心脏外伤,穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有多处,这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。

目录

心包破损伤的原因

1.高速异物所致的损伤,高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包心脏所致。这在战时尤为多见,平时也常见到。这类损伤常与胸部腹部外伤同时存在,是穿透性心脏损伤最常见的原因。

2.胸骨肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤,多是由交通事故或工业事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心脏损伤,心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤

心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%~20%的枪伤患者能抵达医疗机构。北京安贞医院自1984~1993年共收治心脏穿透伤9例,占同期心脏手术病例的0.16%。

心包破损伤的诊断

心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%),其次为左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心脏穿透性损伤病理改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害,显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现

1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100~200ml即可使心包腔内压力急剧上升,而影响心脏的正常舒张,产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房,造成中心静脉压和舒张末期压升高,而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩,血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时,每搏排血量明显减少,动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速补液增高静脉压,否则病人很快进入休克症状

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响冠状动脉血液供应,导致心肌缺氧心脏功能突然失代偿,发生衰竭。另一方面,心包压塞在早期能延迟致死性大出血,或使心肌裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀呼吸急促颈部浅静脉怒张、血压下降脉搏细速奇脉等。典型的Beck三联症:心音遥远收缩压下降和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状。实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。

2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入胸腔纵隔或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不凝血液,应疑为本病。

心包破损伤的鉴别诊断

心包破损伤的鉴别诊断:

对于穿透性心脏外伤的病人,需及时鉴别心包压塞跟急性失血,这对本病的治疗异常重要。因此,需反复地测定中心静脉压,以便做出正确的诊断与治疗。

1、缩窄性心包炎 缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化,使心脏舒张、收缩受限,心功能减退,引起全身血液循环障碍的疾病。普遍增厚的心包束缚心脏,全身各脏器淤血,出现颈静脉怒张、肝大、腹水胸水等征象。

2、失血性休克 因外伤而导致的血液迅速流失,如果未及时救治,则会导致血容量迅速降低而导致休克

3、急性心包填塞 外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存,由于心包的弹力有限,急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。当锐器伤的胸壁伤口在心前区或胸部挤压伤病人,有进行性血压下降面色苍白心率增快心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时,应首先考虑到血心包的存在,应紧急作心包穿刺,排血减压、缓解填塞,暂时改善血液动力学,争取抢救时间,并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查,严格麻醉管理,严防心脏骤停,补充足够的血液,术中清除心包腔积血,恢复心脏正常收缩和舒张功能,精细准确地修补心脏破损处。术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物。

心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%),其次为左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心脏穿透性损伤病理改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害,显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现

1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100~200ml即可使心包腔内压力急剧上升,而影响心脏的正常舒张,产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房,造成中心静脉压和舒张末期压升高,而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩,血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时,每搏排血量明显减少,动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速补液增高静脉压,否则病人很快进入休克症状

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响冠状动脉的血液供应,导致心肌缺氧心脏功能突然失代偿,发生衰竭。另一方面,心包压塞在早期能延迟致死性大出血,或使心肌裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀呼吸急促颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速奇脉等。典型的Beck三联症:心音遥远,收缩压下降和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状。实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。

2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入胸腔纵隔或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不凝血液,应疑为本病。

心包破损伤的治疗和预防方法

【治疗措施】

心脏创伤应以手术治疗为主。清除心包腔血块积血,修补缝合心脏裂口,才能及早解除心包压塞征,控制出血,以及预防并发心包炎

治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。及早解除心包压塞,控制出血,预防并发症

(一)抢救

1.抗休克治疗 尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血补液,补充血容量,支持血液循环,这是抢救成功的至关重要的步骤。同时可适当予以升压药物治疗。

2.保持呼吸道通畅,支持呼吸功能 如呼吸道欠通畅或神志昏迷,应迅速气管插管人工呼吸。伴有大量血胸气胸者,应胸腔插管行闭式引流,促使肺膨胀改善呼吸。

3.心包穿刺 对确诊心包压塞者,应紧急行心包穿刺术,能使某些垂危病人情况立刻好转。但如继续出血,病情仍会恶化,如穿刺针附有塑料导管,可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止。

心包穿刺时患者可采取半卧位(30~50°倾斜),穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想。心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针,应用金属针时,可在心电图(ECG)监测下进行,将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端,当穿刺针碰到心外膜时,可见ECG的S-T段抬高,这样可避免穿刺时对心肌的误伤。也可在超声波引起下行心包穿刺术。如心包穿刺未能抽到血液,但临床上心包压塞的诊断仍十分可能,宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术。于剑突下做一小正中切口,去除剑突,推开两侧胸膜,稍许切开膈肌,在心包上开一小窗,纳人手指,探查心包腔后,放入减压经引流管。

经心包穿刺急救后,应尽快准备手术。术前准备以快速大量输血为主,其他抗体克措施为辅。如低血压时,可适量给予升压药物(如多巴胺异丙肾上腺素等),以增加心肌收缩力。

(二)手术治疗

1.手术适应证:心肌穿透伤,伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术。其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降,须手术治疗。

2.术前特殊处理:如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出;手术前发生心脏骤停,须紧急开胸作心脏挤压,解除心包填塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量。体外心脏按摩不仅无效,而且有加重心包压塞之虞。

3.麻醉:以气管插管全身麻醉为宜。手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧。全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响静脉血回流,易诱发心脏停搏。因此,麻醉诱导时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉

4.体位和切口:取平卧位,受伤侧抬高30°。广泛消毒前胸皮肤。切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏伤口。最常采用的切口为左胸前外切口,经第四肋间进胸,必要时可切断第四、五肋软骨,以增加显露。创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口。如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧横断胸骨,并结扎胸廓血管。疑有心包内大血管损伤者,宜做正中切口。前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开。

5.心脏修补术:在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量。扩大心包切口,清除血块。显露心脏佫口,用手指按压暂止血,然后即可进行修补缝合。心房伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起失血,应迅速补充血容量。稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补。 修补方法很多,据具体情况选择采用。

⑴手指按合订本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌,但不穿透心内膜层,手指稍向下移,显露裂口上端,助手立即结扎缝线,使裂口对合,恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步间断缝合,按压的手指逐渐移开,直至整个裂口关闭为止。

⑵手指按住裂口后,在裂口两侧用牵引缝线,将此牵引线交叉牵拉止血,再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。

⑶心肌裂口较大时,用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一荷包缝合。逐步退出手指,轻轻收拢缝线结扎,关闭和缩小裂口,然后再轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移,直至全部缝合为止。

裂口靠近冠状动脉时,可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合,将缝线针从冠状动脉下穿过心肌,缝合裂口,避免损伤冠状动脉。

⑷心肌裂口过大,难以直接缝合,可用心包或带蒂肌肉填补,再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60~90s,在心脏充盈血量减少时,速放置缝线,于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补。在左胸切口的病例,可在右心室流出道肺动脉插入静脉回流管,于降主动脉股动脉插入动脉供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。

⑸冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后,远端血液供应受到障碍,心肌色泽变白,须采用大隐静脉胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术

⑹心脏后壁如疑有伤口,应广泛切开心包,以手撑轻轻翻起心脏,显示后壁,寻找裂口,给予修补。在缺氧、酸血症低血容量状态下,移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏,应特别注意。心房后壁伤口,由于技术原因,不易直接缝合,可以用堵塞止血法

⑺心房的裂口,用无创伤血管钳钳夹后,再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合

⑻如果打开心包时,发生心脏停跳,应立即心脏按摩,心腔内注射1∶1000肾上腺素2~3ml,同时将左肺向前牵开,显露降主动脉,并将降主动脉阻断,以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口,待心脏复跳有力时,逐渐将降主动脉阻断钳开放,注意勿损伤食管

⑼腔静脉的损伤,多数可以切线位钳夹止血并缝合。如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补。

⑽心内结构的修复:心壁伤口修复后常规触摸心壁,发现震颤是心内结构损伤的标志。可能为房、室间隔穿孔或心脏瓣膜的破坏。除非心内结构的破坏直接影响病人的存活,应即刻修补外,一般情况下暂不修复。待术后病人情况稳定后,经超声心动图,心导管或造影检查确诊后再修复。对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复,一般都应在体外循环下进行直视手术。

心脏异物的摘取:摘取心脏异物的成败,除必须准确定位外,尚取决于手术中操作的技巧。由于心脏是运动的器官,金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内,随血流推动移位,有造成肺动脉或体循环梗塞的危险。在手术中又可因操作而变动位置,应根据异物的种类、大小、位置,采取不同的方法摘除。如钳夹异物露于心外部分而取出;暂阻断心肌的血运,切开心壁取出;用一手指在心腔内顶住异物,自心壁切开,钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物,总之,摘除心脏异物须警惕异物移位,切忌操作过多。乱摸乱捏,使异物移位,增加摘除困难。

修补伤口时,应仔细检查有无遗漏伤口,探查有无房间隔损伤。彻底清洗心包腔,心包疏松缝合,开窗引流,以防再次心包压塞。术后常规给予破伤风抗血清抗生素以防感染,严密监测血压、心率与中心静脉压补血补液扩充容量。术后还应随诊。以防出现损伤并发症,如创伤室壁瘤冠状动脉瘘冠状动脉瘤,以及缩窄性心包炎等。

参看

关于“心包破损伤”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱