心脏穿透伤

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心脏穿透伤约占住院胸部伤总数的2.8%~12%,心脏各部位均可受伤,但损伤率与各心腔在前胸壁暴露范围有关。心脏穿透伤的住院死亡率以往在枪弹伤为60%,在刀刺伤为15%。  

目录

病因

可为枪弹伤、弹片伤或刀、剪等锐器刺伤,此外尚有介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤。  

临床表现

心脏穿透伤的病理和临床表现,一方面取决于受伤机制, 即穿透物的性质、大小和速度。例如,火器伤所致者80%以上现场死亡,而刀刺伤约半数仍可到达医院;另一方面,主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。心包裂口足够大时,临床上主要表现为失血性休克,甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周围组织(如心包外脂肪、肺等)或血块所堵塞,心脏出血可引起急性心包填塞,使心脏舒张受限,腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。枪弹伤引起的心包裂口较大,主要表现为失血性休克,而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞,80%~90%发生心包填塞。心包填塞有利于减少心脏出血,病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多,然而,如不及时解除,则很快导致循环衰竭。当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。  

鉴别诊断

一、心脏闭合伤 1.症状心肌挫伤者伤后感心前区或胸骨后疼痛伴心悸气短等症状。 2.体征心前区可听到心包摩擦音,脉搏较快弱,有时不规则。有心衰者可出现肝肿大及下肢肿。若合并室间隔瓣膜损伤者心前区可听到病理性杂音。 3.辅助检查①X线。由于心包渗液或心包腔积血,心影可普遍增大。②心电图。可呈现类似心包炎的ST-T改变,并可出现早搏、房颤传导阻滞等。③化验检查。血清GOT及LDH可升高,血沉增快。

二、大血管损伤 临床表现主动脉损伤有以下几类:①主动脉部分或全部横断,伤员多在数分钟内大出血死亡。②主动脉损伤出血后,由于主动脉外膜纵隔胸膜的阻挡,局部形成血肿,伤员可短暂生存,但常在数天内因再次大出血死亡。③主动脉内膜及中层损伤而外膜完整,形成假性动脉瘤,伤员可无明显症状,常在X线检查中发现。  

治疗方法

送到急诊室的心脏穿透伤伤员可分为4类:①死亡:入院前已无生命体征;②临床死亡:送院途中有生命体征,入院时无生命体征,③濒死:半昏迷、脉细、测不到血压、叹息呼吸,④重度休克动脉收缩压小于10.7Kpa(80mmHg),神志尚清。上述4类心脏穿透伤伤员中第一类是救不活的,第二、三类需立即开胸复苏。第四类可先扩容再开胸,如情况不改善也必须立即开胸复苏。急救和复苏措施包括:①迅速气管内插管,机械通气;②建立大口径静脉快速扩容通道,快速静脉输血补液提高心脏充盈压;③同时建立中心静脉压测量装置;④如有血气胸,予以闭式引流;⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺,诊断并解压;⑥若心包穿刺未抽出血液,临床上又高度怀疑心包填塞,可紧急在局麻下进行心包开窗探查术探查心包腔,放入减压引流管。⑦已经心跳停止者需行开胸心脏复苏,胸外按压不仅无效,且能加重出血和心包填塞。心脏穿透伤均应手术修补。术前准备以快速大量输血为主,适量给予多巴胺异丙肾上腺素以增强心肌收缩力。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物(如尖刀)在开胸手术前不宜拔除。术后加强心电图和血液动力学监护,以及复苏后续治疗。注意观察有无继发性出血、残余症和并发症。常规给予破伤风抗毒素抗菌素(头孢噻啶,先锋霉素Ⅴ氧氟沙星,甲哨唑)。  

预防

疾病属于意外伤害,无有效预防措施。

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