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默克家庭诊疗手册

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在儿童,脑外伤和脑外伤并发症在外伤性死亡中占有较高的百分比。严重的脑外伤也可以严重地损害中枢神经系统,影响儿童的身体、智力和情感的发育,而造成终身的残废。然而,大部分脑外伤是轻微的。脑外伤在1岁以下的儿童和15岁以上的青少年是很常见的。男孩经常比女孩多。严重的脑外伤通常由机动车和自行车事故引起。轻微的脑外伤主要由跌倒引起。因为任何脑外伤都潜藏着危险,对每一个脑外伤儿童都应该进行仔细检查。

目录

症状

轻微的脑外伤可引起呕吐面色苍白、易激惹嗜睡,没有意识丧失或任何直接的神经系统体征。如果症状持续6小时以上或继续恶化,不管外伤是否严重,医生都应该进行评估并作进一步检查。

脑震荡头部外伤之后立即发生的神经功能障碍和意识丧失。应该立即评估,因为这种神经功能障碍和意识丧失时间短暂。儿童往往不能回忆外伤本身或事故前瞬间的事情,但常没有其他脑损伤的症状。

脑外伤可引起脑挫裂伤、脑组织的撕裂伤或脑周围的血管破裂,导致颅内出血脑水肿。比较常见的脑损害是弥漫(分布广泛的)的脑细胞的损伤。弥漫性脑损伤导致脑细胞肿胀颅内压逐渐升高。结果,儿童可能丧失肌力或感觉,逐渐嗜睡或昏迷。这些症状暗示有严重的脑损伤,很可能导致永久性脑损害和难以恢复。脑水肿继续恶化,颅内压进一步升高,结果使未受累组织被压向相反方向的颅骨,造成永久性损害或死亡。脑水肿的危险结果通常出现在外伤之后的最初48~72小时。

如果发生颅骨骨折大脑损害可能更严重。然而,经常出现有脑损伤而没有颅骨骨折,以及经常出现有颅骨骨折而没有脑损伤。骨折发生在颅后或颅底(底部)通常显示了碰撞的严重程度,因为颅骨的这部分是相当厚的。X线片检查或CT通常不能发现颅底骨折。然而,下面的症状暗示了这种骨折的类型:

.脑脊液(保护脑组织的清澈液体)从鼻孔或耳道流出;

.如果耳膜破裂血液积聚在中耳后或从耳道出血;

.耳后淤血或眼周围淤血(熊猫眼);

.血液积聚在颅窦里(仅仅能在X线片上看见)。

婴儿脑膜可能从颅骨骨折缝突出和骨折处变凹陷,形成一个充满液体的囊袋称为生长性骨折。囊袋持续超过3~6周,可证明存在颅骨骨折。

在凹陷性颅骨骨折,一个或更多的颅骨碎片向里压迫在脑实质上,结果导致的脑挫裂伤可引起癫痫发作。

癫痫发作在5岁以上的孩子大约占5%,而5岁以下的儿童严重颅脑损伤后,10%第一周之内有严重的脑损伤症状出现。癫痫发作开始不久出现的脑损伤与那些头7天或更长时间之后出现的脑损伤比较,很少进入慢性期。

在儿童,严重的但相对少见的脑损伤并发症,是脑周围组织的脑膜或脑组织本身的出血。硬膜外血肿指血液聚集在颅骨和硬脑膜之间,可压迫大脑。它是由紧贴颅骨的动脉和静脉受损所引起的。在成人,硬膜外血肿的症状有最初的意识丧失;紧接着是被称为中间清醒期的意识的恢复;然后对脑组织压迫的症状恶化,出现嗜睡、感觉或肌力的丧失。在幼儿,硬膜外血肿可没有中间清醒期,但却因对大脑组织的压力越来越高的缘故,在数分钟到数小时意识进行性丧失。

在硬膜下血肿,血液聚集在硬脑膜之下,通常合并脑组织的严重损伤。嗜睡到意识不清、感觉或肌力的丧失,以及很快产生动作异常包括癫痫发作。尽管当脑损伤轻微时,神经系统症状偶尔也发展较为缓慢。出血可发生在大脑室(室内出血)、脑组织内(脑实质内出血)或蛛网膜内(蛛网膜下出血)。这些出血的类型是非常严重的脑损伤的征兆,与长期的脑损伤有关。

诊断

在评价脑损伤患儿时,医生认为发生损伤的形式与产生的症状一样重要,应进行全面的体格检查。应特别注意意识情况、感觉和运动能力,所有异常动作和反射,眼、耳、脉搏血压以及呼吸频率。瞳孔的大小和瞳孔对光反射也十分重要。利用眼底镜对眼底进行检查,以了解颅内压力是否增高。有眼球震动的婴儿(婴儿震动综合征、震动冲击综合征)经常发生眼底出血视网膜出血)。如果明显存在脑外伤,头部CT扫描是最常规使用的检查手段;如果存在一个没有脑损伤的凹陷性颅骨骨折,可进行颅骨X线检查。

治疗

大部分轻微头部损伤的儿童都可以回家,并且父母应按医嘱观察孩子顽固的呕吐或嗜睡加深的情况。假如孩子回家是晚上,让孩子在夜晚处于醒觉状态是不必要的;父母只需定时地(每2~4小时,像医生示范的那样)唤醒孩子。如果孩子昏昏欲睡,甚至出现暂时的意识丧失,感觉(麻痹)或肌力异常,并且有严重恶化的可能性,应留在医院观察。孩子有颅骨骨折而没有脑损伤,不必常规就诊。反之,婴儿由于颅骨骨折,特别是凹陷性骨折,始终应留在医院观察。对于凹陷性骨折,必须手术使骨折碎片复位和预防对大脑造成的进一步伤害。假如怀疑孩子有受虐待的可能,同样应留在医院里。

在医院,医护人员应密切观察孩子的意识和呼吸、心率以及血压的变化情况。医生也可通过反复地检查瞳孔,了解有无颅内压增高的迹象。通过观察了解感觉、肌力的变化,以及神经系统症状发作情况。如果癫痫发作、持续呕吐、嗜睡增强,或在任何其他情形下病情恶化,可进行或重复进行头部CT检查

无措施可能逆转已经发生的损害。然而,通过输入包含充足氧的血液到大脑,可以预防脑损害的进一步发生。立即治疗脑水肿和降低颅内压,尽可能使颅内压维持正常。至于硬膜外血肿,必须进行紧急手术来清除淤血,防止淤血压迫大脑,避免淤血造成对大脑的损害。经过恰当的治疗,大部分仅有单纯性硬膜外血肿的儿童,完全可以康复。硬膜下血肿也可能需要手术清除术。脑水肿是用颅内压监护仪进行检查,这种监护仪可以测定颅内的压力。引流管可插入脑室,以引流脑脊液并减轻颅内压。卧位时抬高头部可降低颅内压。另外,许多药物如甘露醇呋喃苯胺酸,可以用来降低颅内压。

治疗癫痫发作,一般采用苯妥英。患儿头部损伤之后若有癫痫发作,脑电图(EEG)检查将有助于对其进行诊断和治疗。

预后

大脑的功能恢复,取决于脑损伤的严重程度、儿童年龄、昏迷时间以及主要的损害部位。几乎每年有500万儿童发生头部损伤,4000名死亡和15000名需要延长住院治疗时间。对于那些意识丧失超过24小时的损伤严重者,将有50%长期留有并发症,包括身体、智力和情感问题;2%~5%留有严重的身体残疾。幼儿,尤其是婴儿,严重的头部损伤比年长儿更容易死亡。

对于那些幸存者,延长康复时间,特别是对患儿在智力和情感方面的发育,通常是必需的。恢复期常见的问题包括,损伤前立即记忆丧失(逆行失忆症)、行为改变、情绪不稳定、睡眠障碍和智力减退。

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