内分泌学/垂体前叶功能减退症

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垂体前叶功能减退症腺垂体分泌激素不足所引起的征群。本病可分为部分性与完全性二类,前者受累激素仅1~2种;后者则为全部垂体前叶激素合成与分泌不足。临床表现主要取决于垂体前叶激素缺乏的种类与程度;此外,发病年龄也影响临床表现。

【病因】

可分为原发性垂体病变和继发于下丘脑垂体释放激素分泌受损二类。具体病因见表6-2-1。

表6-2-1 垂体前叶功能减退的常见病

原发性 继发性
垂体肿瘤治疗后 肿瘤
垂体手术 颅咽管瘤
放射治疗 脑膜瘤
垂体肿瘤 神经胶质瘤
无功能性腺 松果体瘤
功能性腺瘤 转移瘤
垂体转移性肿瘤 放疗化疗
垂体梗塞 发育异常
垂体肿瘤(功能性或非功能性) 下丘脑GRF缺乏
产后坏死(席汉综合征 下丘脑GnRH缺乏
化疗 (卡尔曼综合征Kallman Syndrome)
肉芽肿 脑性共济失调视网膜色素沉着
结节病 外伤
结核病 垂体柄损伤的颅外
梅毒 肉芽肿
组织细胞病X (同原发性)
自身免疫

任何引起垂体前叶或下丘脑破坏的损伤均可引起垂体前叶功能减退症。产后垂体坏死(席汉综合征,Sheehan syndrome)是本症最常见的原因。腺垂体在妊娠后期增生肥大,当分娩中或分娩后发生大出血,引起低血压,使垂体腺小动脉痉挛,垂体前旰发生缺血性坏死。一般当腺体坏死>70%时,即出现临床症状

另一常见的病因是垂体及垂体周围的肿瘤,特别是嫌色细胞瘤和颅咽管瘤,医源性的垂体前叶功能低下也较常见,多为外科手术或放射治疗损伤垂体与下丘脑所致。孤立性的个别垂体激素缺乏经常是由于下丘脑的缺陷,使释放激素的分泌缺乏,其中以促性腺激素(Gn)或生长激素GH)最为常见。

【临床表现】

垂体前叶功能减退的临床表现与下列因素有关:①垂体衰竭的程度;②受累激素的种类③蝶鞍内压力增高的程度与垂体受损的部位;④发病年龄与患者的性别。

部分性垂体功能减退症较全部垂体功能减退症为多见。分泌的受累次序一般先是促黄体激素LH)和GH,而后为促卵泡激素FSH),ACTH促甲状腺激素TSH),最后是血管加压素(VP)。泌乳素PRL)分泌缺乏较少见,但分娩后垂体坏死除外。高泌乳素血症可能源于肿瘤(如泌乳素肿瘤),但更多见的是由于下丘脑的功能异常,使正常腺体分泌PRL增加。在有下丘脑病变的患者,尿崩症是较常发生的,便当下丘脑-垂体病变足以损害ACTH分泌时,尿崩多尿症状可以缓解而被隐匿。

未经的垂体前叶功能减退对于各种应激是很敏感的,如感染,手术,麻醉酒精中毒等。

因缺乏的垂体素素不同,本症的症状和体征亦不相同。

一、促性腺激素(Gn或LH和FSH)缺乏 青春期前发病者表现为青春期延迟,青春期后发病则表现为继发性性腺功能低下。青春期延迟的患者往往身材偏高。指距>身高,生殖器不发育,睾丸小而软,长径<3cm,缺乏胡须阴毛腋毛原发性闭经。青春期后发病则患者阴腋毛脱落,皮肤出现细皱纹性欲减退睾丸萎缩,少精或无精;停经阳萎不育

二、生长激素(GH)缺乏 在儿童与青春期常致骨骼生长迟缓、身材矮小。在成人无明显特征,但患者皮肤可变细,内脏变小,偶而可有空腹低血糖

三、泌乳素(PRL)缺乏 产后无乳,乳房萎缩,常为产后垂体坏死的首发症状。

四、促甲状激素素(TSH)缺乏 可导致不伴甲腺肿大的甲状腺功能减退症。患者可有倦怠,怕冷皮肤干燥跟腱反射延迟,但粘液性水肿不一定明显。如发生于儿童期,则生长发育迟缓,骨骺闭合延迟。GH的分泌可能因TSH的缺乏而受到抑制。

五、促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏 ACTH缺乏常常是部分性的,常见于垂体切除手术或垂体放疗后。起病隐匿,如无力,恶心呕吐、位置性低血压,低血糖、衰弱和昏迷乳晕浅淡,皮肤苍白,久晒不黑。盐皮质激素的分泌更多地受肾素血管紧张素系统的控制,因此在垂体性皮质功能低下时,极少引起电解质紊乱

六、垂体危象 由于垂体前叶功能减退症对于各种应激因素的反应能力低下,故于感染、腹泻、呕吐、脱水饥饿创伤、手术、麻醉、寒冷及安眠镇静剂等均可诱使原有症状加重而出现危象,垂体危象的临床表现有以下几种类型。

(一)低血糖昏迷 最为多见。常于空腹时发生,心悸、出汗、头晕意识障碍,有时可精神失常抽搐癫痫样发作,最后昏迷。

(二)感染性昏迷 抵抗力低,易发生感染,可伴高热;并发生神志不清,昏迷。

(三)低体温性昏迷 多见于严寒的冬季与患者保暖不善时。

(四)水中毒性昏迷 因皮质激素缺乏,对水代谢的调节能力减退,当过多输液与饮水后,易发生水中毒性昏迷。水中毒表现为恶心,呕吐,虚脱精神错乱、抽搐与昏迷。

(五)垂体切除术后昏迷 术后神志不清,呈嗜睡、昏迷状态,可持续数日至数周,脉率和偏低,体温可低可高或正常,血钠、血糖正常或偏低。

(六)垂体卒中 由于垂体瘤内急性出血所致。起病急骤,头痛眩晕、呕吐、视力下降、失明、甚至休克、昏迷。

(七)镇静与麻醉剂所致昏迷 本病患者对镇静剂、麻醉剂甚为敏感,有时常规剂量即可致昏睡或昏迷。而且持续时间延长。

【实验室及其他检查】

一、周围腺体功能

(一)肾上腺皮质功能 ①24小时尿17-酮类固醇17-KS),17-羟类固醇(17-OHCS)及尿游离皮质醇均低于正常值。②ACTH兴奋试验 ACTH25μ溶于5%葡萄葡萄糖盐水500ml,静滴,维持8小时,本病患者呈延迟反应,即需连续静滴2~3天后,尿17-KS与17-OHCS才逐渐升高。

(二)甲状腺功能 ①血清T3、T4及甲状腺摄131Ⅰ率低于政党。②TSH兴奋试验TSh  10μ肌注,一日一次,共3天。本病患者甲状131Ⅰ腺摄率及血清T3、T4可有增高,但不如正常人显著,呈延迟反应。

(三)性腺功能 男性血清睾酮,尿17-KS;女性血清雌二醇与尿雌激素雌酮,雌二醇,雌三醇)水平低下。阴道细胞学涂片检查显著雌激素活性减退。

二、垂体前叶功能

(一)血清TSH、LH、FSH、ACTH及GH可低于正常值。

(二)ACTH分泌试验 ①甲吡酮试验 甲吡酮为11-β羟化酶抑制剂,可阻断皮质醇的合成与分泌,反馈性刺激垂体前叶分泌ACTH。甲吡酮750mg,每4小时1次,垂体前叶功能减退时,血浆ACTH不升高。②胰岛素低血糖兴奋试验胰岛素导致的低血糖可刺激垂体前叶分泌ACTH、GH与PRL。静脉注射胰岛素0.1u/kg,30分钟后抽血查ACTH。正常人ACTH应>200pmol/L,平均为300 pmol/L;本症的ACTH呈低下反应或缺乏。本试验有一定危险性,一般慎用。

(三)生长激素(GH)分泌试验 ①胰岛素低血糖兴奋试验 正常反应峰值出现于静注胰岛素后30~60分钟,约为35±20μg/L(35±20ng/ml);垂体病变时反应减低或无反应。②左旋多巴兴奋试验 口服左旋多巴0.5g,服药后60~120分钟,血GH应>7μg/L(7ng/ml)。③精氨酸兴奋试验 5%精氨酸500ml 静滴。正常GH峰值见于滴注后60分钟,可达基础值的3倍;本病反应低下或缺乏。④胰高血糖素试验 胰高血糖素1mg,肌注。正常人在2~ 3小时峰值,>7μg/L(7ng/ml)本病多无明显反应。

(四)泌乳素(PRL)分泌试验①促甲状腺激素释放激素TRH)试验 静注TRH500μg后15分钟,血PRL出现高峰,男性可增高3~5倍,女性可增高6~20倍。垂体前叶功能低下时,其基础值低,兴奋后亦不能上升。②灭吐灵试验 口服灭吐灵10mg,结果判断同TRH试验。③胰岛素低血糖兴奋试验 正常血PRL于静注胰岛素1小时后达高峰,最高可至1.6~2.0nmol/L(40~50ng/ml),女性更高;本病基础值低,且反应差。

(五)促性腺激素(Gn)分泌试验 静注促黄体激素释放激素(LHRH)100μg后15~30分钟,LH与FSH峰值在女性为基础值的3倍以上,男性为2倍左右。无反应或低反应提示为垂体前叶功能减退;峰值出现于60~90分钟为延迟反应,提示为下丘脑病变。

(六)促甲状腺激素(TSH)分泌试验 静注TRH500ng后30分钟,血TSH出现峰值约为10~30mu/L;垂体病变时无反应。

三、其他

(一)糖代谢 空腹血糖常偏低。糖耐量试验多为低平曲线。

(二)电解质代谢 血钠偏低,血氯亦可偏低,血钾多正常。

(三)水代谢 水负荷试验阳性,并可和可的松纠正之。方法为晨起排尿后,饮水20ml/kg,饮水后每20分钟排尿一次,共8次。如每分钟尿量小于10ml,则第二日重复作水负荷试验,但于试验前4小时及2小时各服可的松50mg,如果服用可的松后尿量增加至10ml/mln以上即为阳性,提示肾上腺皮质功能不足。

(四)脂代谢 空腹游率脂肪酸低于正常,血胆固醇一般正常或偏高。

(五)颅脑CT或蝶鞍X线照片可显示下丘脑-垂体有关器质性病变、蝶鞍大小与骨质破坏情况。磁共振检查也有较大诊断意义。

【诊断】

根据病史,症状,体征及垂体与靶腺的激素测定,并选择适当的功能试验,可确定本病的诊断。本病需与原发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症、精神性厌食和营养不良疾病相鉴别。诊断本病应力求查明病因 。

【治疗】

主要的治疗应取决于垂体功能衰竭的原因,若为垂体肿瘤导致的垂体前叶功能低下,应根据病情考虑外科手术治疗或放射治疗。

激素缺乏者应作长期激素替代治疗。

一、TSH缺乏 可用L-甲状腺素100~200μg/日,开始50μg/日,逐渐增量,或用甲状腺片40~80mg/日,开始20mg/日。或三碘甲腺原氨酸10~20μg/日,逐渐增至50~75μg/日。用药后甲状腺功能低下之症状逐渐恢复即表明治疗有效。治疗中应随时注意心率,以免药物过量

二、ACTH缺乏 肾上腺皮质激素替代治疗应先于甲状腺激素治疗,以免因代谢率提高而诱发肾上腺危象氢化可的松,上午20mg,下午10mg。强的松,上午5mg,下午2.5或可的松,上午25mg,下午12.5mg。重症可酌情加大剂量,待病情好转后再减量调整。如有感染、手术、外伤等应激时,亦应加大剂量,并随病情的好转而逐渐减量。一般情况下不用盐皮质激素,因为本病患者醛固酮分泌未必减少。不恰当地应用盐皮质激素可致水肿高血压少尿、与心力衰竭等。

三、GH缺乏 一般只有骨骺闭合前用GH,以保证青春期前的患者正常地生长。目前使用较多的是基因重组GH,5~19mg,每周1~3次肌肉注射,维持2年以上。

四、Gn缺乏 男性患者可用睾酮制剂替代。甲基睾丸酮,每日~30mg,分、3次舌下含服。或用丙酸睾丸酮,每次mg,每周1~2次肌肉注射。或庚酸睾酮250mg,肌肉注射,每2~3周1次,或11烷酸睾酮(Testpsterone undeconoate)80mg,一日2次口服。

促进精子生成,需合用PergonaI(含FSH和LH各75IU)和绒毛膜促性腺激素HCG)。Pergonal每次~2000IU每周肌注3次,疗程至少3个月(精子生成周期为3个月)。HCG每次~1000U,每周肌注1~2次。

病变在下丘脑时,可用LHRH泵间歇输注。

女性患者可用已烯雌酚0.5~1.0mg,一日1次,每月服20天,第16天加用黄体酮,10mg肌肉注射,一日1次,共5天,育龄妇女如欲再次时,可肌注PergonaI和HCG。

五、垂体危象的治疗

(一)纠正低血糖 先给50%葡萄糖40~60ml静脉注射,继以10%葡萄糖盐水静脉滴注

(二)氢化可的松 氢化可的松100mg加入液体中静脉滴注,每日~300mg。

(三)补液 如因腹泻,呕吐导致失水与低血容量者,应补充平衡盐蔌5%葡萄糖盐水,其量视病情而定。

(四)抗感染与抗休克 有感染者,酌情选用抗菌素。休克者,适当用升压药物。

(五)禁用或慎用镇静剂与麻醉剂 巴比妥类安眠剂,吗啡类麻醉剂,氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降糖药物应禁用,以防诱发昏迷。

(赵伯钦)

参看

32 肢端肥大症和巨人症 | 尿崩症 32
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