中医诊断学/局部望诊

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中医诊断学

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望局部情况,或称分部望诊,是在整体望诊的基础上,根据病情或诊断需要,对病人身体某些局部进行重点、细致地观察。因为整体的病变可以反映在局部,所以望局部有助于了解整体的病变情况。

(一)望头面部

1.望头:头部主要是观察头之外形、动态及头发的色质变化及脱落情况。以了解脑、肾的病变及气血的盛衰

(1)望头形:小儿头形过大或过小,伴有智力低下者,多因先天不足,肾精亏虚。头形过大。可因脑积水引起。望小儿头部,尤须诊察颅囟。若小儿囟门凹陷,称为囟陷,是津液损伤,脑髓不足之虚证,囟门高突,称自填,多为热邪亢盛,见于脑髓有病;若小儿囟门迟迟不能闭合,称为解颅,是为肾气不足,发育不良的表现。无论大人或小儿,头摇不能自主者,皆为肝风内动之兆。

(2)望发:正常人发多浓密色黑而润泽,是肾气充盛的表现。发稀疏不长,是肾气亏虚。

发黄干枯,久病落发,多为精血不足。若突然出现片状脱发,为血虚受风所致。青少年落发,多因肾虚或血热。青年白发,伴有健忘腰膝酸软者,属肾虚;若无其他病象者,不属病态。

小儿发结如穗,常见于疳积病。

2.望面部:面部的神色望诊,已于前述。这里专述面部外形变化。面肿,多见于水肿病

腮肿,腮部一侧或两侧突然肿起,逐渐胀大,并且疼痛拒按,多兼咽喉肿痛或伴耳聋,多属温毒,见于痄腮。面部口眼歪斜,多属中风证。面呈惊怖貌,多见于小儿惊风,或狂犬病患者,面呈苦笑貌,见于破伤风病人。

(二)望五官

望五官是对目、鼻、耳、唇、口、齿龈咽喉等头部器官的望诊。诊察五官的异常变化,可以了解脏腑病变。

1.望目:望目主要望目的神、色、形、态。

(1)目神:人之两目有无神气,是望神的重点。凡视物清楚,精彩内含,神光充沛者,是眼有神;若白睛混浊,黑睛晦滞,失却精彩,浮光暴露,是眼无神。

(2)目色:如目毗赤,为心火;白睛赤为肺火;白睛现红络,为阴虚火旺眼胞皮红肿湿烂为牌火;全目赤肿之迎风流泪,为肝经风热。如目眵淡白是血亏。白睛变黄,是黄疸之征。目眶周围见黑色,为肾虚水泛之水饮病,或寒湿下注的带下病

(3)目形

目第微肿,状如卧蚕,是水肿初起,老年人下脸浮肿,多为肾气虚衰。目窝凹陷,是阴液耗损之征,或因精气衰竭所致。眼球空起而喘,为肺胀;眼突而预肿则为瘿肿。

(4)目态:目睛上视,不能转动,称戴眼反折,多见于惊风、痉厥或精脱神衰之重证。

横目斜视是肝风内动的表现。眼睑下垂,称“睑废”。双睑下垂,多为先天性睑废,属先天不足,脾肾双亏。单睑下垂或双睑下垂不一,多为后天性睑废,因脾气虚外伤后气血不和,脉络失于宣通所致。瞳仁扩大,多属肾精耗竭,为濒死危象。

2.望鼻:望鼻主要是审察鼻之颜色、外形及其分泌物等变化。

(1)鼻之色泽:鼻色明润,是胃气未伤或病后胃气来复的表现。鼻头色赤,是肺热之征;色白是气虚血少多征;色黄是里有湿热;色青多为腹中痛;以微黑是有水气内停。

鼻头枯槁,是脾胃虚衰,胃气不能上荣之候。鼻孔干燥,为阴虚内热,或燥邪犯肺;若鼻燥衄血,多因阳亢于上所致。

(2)鼻之形态:鼻头或鼻同色红,生有丘疹者,多为酒糟鼻。因胃火熏肺,血壅肺络所致。鼻孔内赘生小肉,撑塞鼻孔,气息难通,称为鼻痔,多由肺经风热凝滞而成。鼻翼煽动频繁呼吸喘促者,称为“鼻煽”。如久病鼻煽,是肺肾精气虚衰之危证;新病鼻煽,多为肺热。

(3)鼻之分泌物:鼻流清涕,为外感风寒鼻流浊涕,为外感风热;鼻流浊涕而腥臭,是鼻渊,多因外感风热或胆经蕴热所致。

3.望耳:望耳应注意耳的色泽、形态及耳内的情况。

(1)耳廓诸部位候脏腑:

耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系,其分布大致象一个在子宫内倒置的胎儿,头颅在下,臂足在上。当身体的某部有了病变时,在耳廓的某些相应部位,就可能出现充血、变色、丘疹、水泡脱屑、糜料或明显的压痛病理改变,可供诊断时参考。

(2)耳之色泽:正常耳部色泽微黄而红润。全耳色白多属寒证;色青而黑多主痛证;耳轮焦黑干枯,是肾精亏极,精不上荣所致;耳背有红络,耳根发凉,多是麻诊先兆。耳部色泽总以红润为佳,如见黄、白、青、黑色,都属病象。

(3)耳之形态:正常人耳部肉厚而润泽,是先天肾气充足之象。若耳廓厚大,是形盛;耳廓薄小,乃形亏。耳肿大是邪气实;耳瘦削为正气虚。耳薄而红或黑,属肾精亏损。耳轮焦干多见于下消证。耳轮甲错多见于久病血瘀。耳轮萎缩是肾气竭绝之危候

(4)耳内病变:耳内流脓,是为脓耳。由肝胆湿热,蕴结日久所致。耳内长出小肉,其形如羊奶头者,称为“耳痔”或如枣核,胬出耳外,触之疼痛者,是为“耳挺”。皆因肝经郁火,或肾经相火,胃火郁结而成。

4.望口与唇:望唇要注意观察唇口的色泽和动态变化。

(l)察唇:唇部色诊的临床意义与望面色同,但因唇粘膜薄而透明,故其色泽较之面色更为明显。唇以红而鲜润为正常。若唇色深红,属实、属热;唇色淡红多虚、多寒;唇色深红而干焦者,为热极伤津;唇色嫩红为阴虚火旺;唇色淡白,多属气血两虚;唇色青紫者常为阳气虚衰,血行郁滞的表现。嘴唇干枯皱裂,是津液已伤,唇失滋润。唇口糜烂,多由脾胃积热,热邪灼伤。唇内溃烂,其色淡红,为虚火上炎。唇边生疮,红肿疼痛,为心脾积热。

(2)望口:望口须注意口之形态:口噤:口闭而难张。如口闭不语,兼四肢抽搐,多为痉病或惊风;如兼半身不遂者,为中风人脏之重证。口撮:上下口唇紧聚之形。常见于小儿脐风或成人破伤风。口僻:口角或左或右喝斜之状,为中风证。口张:口开而不闭。如口张而气但出不返者,是肺气将绝之候。

5.望齿与龈:望齿龈应注意其色泽、形态和润燥的变化。

(1)望齿:牙齿不润泽,是津液未伤。牙齿干燥,是胃津受伤;齿燥如石,是胃肠热极,津液大伤;齿燥如枯骨肾精枯竭,不能上荣于齿的表现,牙齿松动稀疏,齿根外露,多属肾虚或虚火上炎。病中咬牙龄齿是肝风内动之征。睡中龄齿,多为胃热虫积。牙齿有洞腐臭,多为龋齿,欲称“虫牙”。

(2)察龈:龈红而润泽是为正常。如龈色淡白,是血虚不荣;红肿或兼出血多属胃火上炎。龈微红,微肿而不痛,或兼齿缝出血者,多属肾阴不足,虚火上炎;龈色淡白而不肿痛,齿缝出血者,为脾虚不能摄血。牙龈腐烂,流腐臭血水者,是牙疳病。

6.望咽喉:咽喉疾患的症状较多,这里仅介绍一般望而可及的内容。如咽喉红肿而痛,多属肺胃积热;红肿而溃烂,有黄白腐点是热毒深极;若鲜红娇嫩,肿痛不甚者,是阴虚火旺。

如咽部两侧红肿突起如乳突,称乳蛾,是肺胃热盛,外感风邪凝结而成。如咽间有灰白色假膜,擦之不去,重擦出血,随即复生者,是白喉,因其有传染性,故又称“疫喉”。

(三)望躯体

躯体部的望诊包括颈项、胸、腹、腰、背及前后二阴的诊察。

1.望颈项部:颈项是联接头部和躯干的部分,其前部称为颈,后部称为项。颈项部的望诊,应注意外形和动态变化。

(1)外形变化:颈前颌结喉之处,有肿物和瘤,可随吞咽移动,皮色不变也不疼痛,缠绵难消,且不溃破,为颈瘿,俗称“大脖子”。颈侧颌下,肿块如垒,累累如串珠,皮色不变,初觉疼痛,谓之瘰疠

(2)动态变化:如颈项软弱无力,谓之项软。后项强直,前俯及左右转动困难者,称为项强。如睡醒之后,项强不便,称为落枕。颈项强直、角弓反张,多为肝风内动。

2.望胸部隔膜以上,锁骨以下的躯干部谓之胸。望胸部要注意外形变化。

正常人胸部外形两侧对称,呼吸时活动自如。如小儿胸廓向前向外突起,变成畸形,称为鸡胸,多因先天不足,后天失调,骨骼失于充养。若胸似桶状,咳喘、赢瘦者,是风邪痰热,壅滞肺气所致。患者肋间饱胀,咳则引痛,常见于饮停胸胁悬饮证。如肋部硬块突起,连如串珠,是佝楼病,因肾精不足,骨质不坚,骨软变形。乳房局部红肿,甚至溃破流脓的,是乳痈,多因肝失疏泄,乳汁不畅,乳络壅滞而成。

3.望腹部隔膜以下,骨盆以上的躯干是腹部。腹部望诊主要诊察腹部形态变化。

腹皮绷急,胀大如鼓者,称为膨胀。其中,立、卧位腹部均高起,按之不坚者为气臌。

若立位腹部膨胀,卧位则平坦,摊向身侧的,属水臌。病人腹部凹陷如舟者,称腹凹,多见于久病之人,脾胃元气大亏,或新病阴津耗损,不充形体。婴幼儿脐中有包块突出,皮色光亮者谓之脐突,又称脐疝

4.望背部由项至腰的躯干后部称为背。望背部主要观察其形态变化。

脊骨后突,背部凸起的称为充背,常因小儿时期,失天不足,后天失养,骨失充,脊柱变莆所致。若患者病中头项强直,腰背向前弯曲,反折如弓状者,称为角弓反张,常见于破伤风或痉病。痈、疽、疮、毒,生于脊背部位的统称发背,多因火毒凝滞肌腠而成。

5.望腰部季肋以下,髂嵴以上的躯干后部谓之腰。望腰部主要观察其形态变化。

如腰部疼痛,转侧不利者,称为腰部拘急,可因寒湿外侵,经气不畅,或外伤闪挫,血脉凝滞所致。腰部皮肤生有水疮,如带状簇生,累累如珠的,叫缠腰火丹

6.望前阴前阴又称“下阴”是男女外生殖器及尿道的总称。前阴有生殖和排尿的作用。

(1)阴囊阴囊肿大不痒不痛,皮泽透明的,是水疝。阴囊肿大,疼痛不硬的是颓疝。阴囊内有肿物,卧则入腹,起则下坠,名为狐疝

(2)阴茎:阴茎萎软,缩入小腹的是阴缩,内因阳气亏虚,外感寒凝经脉而成。如阴茎硬结,破溃流脓者,常见于梅毒内陷,毒向外攻之下疳证

(3)女阴:妇女阴中突物如梨状,称阴挺。因中气不足,产后劳累,升提乏力,致胞宫下坠阴户之外。

7.望后阴:后阴即肛门,又称“魄门’,有排大便的作用。后阴望诊要注意脱肛痔瘘肛裂

肛门上段直肠脱出肛外,名为脱肛。肛门内外之周围有物突出,肛周疼痛,甚至便时出血者,是为痔疮,其生于肛门之外者,称外痔;生于肛门之内者,叫内痔;内外皆有,叫混合痔。若痔疮溃烂,日久不愈,在肛周发生瘘管,管道或长或短,或有分支或通人直肠,叫肛瘘。肛门有裂口,疼痛,便时流血,称肛裂。

(四)望四肢

四肢,是两下肢和两上肢的总称。望四肢主要是诊察手足、掌腕、指趾等部位的形态色泽变化。

1.望手足:手足拘急,屈伸不利者,多因寒凝经脉。其中,屈而不伸者,是筋脉挛急;伸而不屈的,是关节强直。手足抽搐常见于邪热亢盛,肝风内动之痉病;扬手掷足,是内热亢盛,热扰心神。手足振摇不定,是气血俱虚,肝筋失养,虚风内动的表现。四肢肌肉痿缩,多因脾气亏虚,营血不足,四肢失荣之故。半身不遂是瘫痪病。足痿不行,称下痿证胫肿跗肿指压留痕,都是水肿之征。足膝肿大而股胫瘦削,是鹤膝风

2.望掌腕:掌心皮肤燥裂,疼痛,迭起脱屑,称鹅掌风

3.望指趾:手指挛急,不能伸直者,是“鸡爪风”。指趾关节肿大变形,屈伸不便,多系风湿久凝,肝肾亏虚所致。足趾皮肤紫黑,溃流败水,肉色不鲜,味臭痛剧,为脱疽

(五)望皮肤

望皮肤要注意皮肤的色泽及形态改变。

1.色泽

皮肤色泽亦可见五色,五色诊亦适用于皮肤望诊。临床常见而又有特殊意义者,为发赤、发黄。

(1)皮肤发赤,皮肤忽然变红,如染脂涂丹,名曰“丹毒”。可发于全身任何部位,初起鲜红如云片,往往游走不定,甚者遍身。发于头面者称“抱头火丹”,发于躯干者称“丹毒”,发于胫踝者称“流火”。因部位、色泽、原因不同而有多种名称,但诸丹总属心火偏旺,又遇风热恶毒所致。

(2)皮肤发黄,皮肤、面目、爪甲皆黄,是黄疸病。分阳黄阴黄二大类。阳黄,

黄色鲜明如橘子色,多因脾胃或肝胆湿热所致。阴黄,黄色晦暗如烟熏,多因脾胃为寒湿所困。

2.形态

(1)皮肤虚浮肿胀,按有压痕,多属水湿泛滥。皮肤干瘪枯燥,多为津液耗伤或精血亏损,皮肤干燥粗糙,状如鳞甲称肌肤甲错。多因瘀血阻滞,肌失所养而致。

(2)痘疮:皮肤起疱,形似豆粒,故名。常伴有外感证候,包括天花水痘等病。

(3)斑疹:斑和疹都是皮肤上的病变,是疾病过程中的一个症状。斑色红,点大成片,平摊于皮肤下,摸不应手。由于病机不同,而有阳斑阴斑之别。疹形如栗粒,色红而高起,模之碍手,由于病因不同可分为麻疹风疹隐疹等等。

(4)白菩与水泡:白菩与水泡都是高出皮肤的病疹,疱内为水液,白菩是细小的丘疱疹,而水泡则泛指大小不一的一类疱疹

(5)痈、疽、疔、:都为发于皮肤体表部位有形可诊的外科疮疡疾患。四者的区别是:

凡发病局部范围较大,红肿热痛,根盘紧束的为痈。若漫肿无头,根脚平塌,肤色不变,不热少痛者为疽。若范围较小,初起如粟,根脚坚硬较深,麻木或发痒,继则顶白而痛者为疔。

起于浅表,形小而园,红肿热痛不甚,容易化脓,脓溃即愈为疖。

32 整体望诊 | 望舌 32
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