耻骨上膀胱造瘘术

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膀胱造瘘是解决急性尿潴留且无法上导尿管病人的主要方法之一,在耻骨上用穿刺针穿过腹壁到达膀胱后留置导管,将膀胱中的尿液引出体外,称为耻骨上膀胱造瘘术。常用的膀胱造瘘术方法有两种,即耻骨上穿刺膀胱造瘘术和开放性耻骨上膀胱造瘘术。耻骨上膀胱穿刺造瘘简单易行,操作方便,快捷,创伤也小,可在诊室或者病床上施行。开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解或治疗膀胱病变,置管粗,引流通畅,能准确缝合止血,出血及尿外渗发生率少。缺点是耗时,需在麻醉下完成。

耻骨上膀胱造瘘

目录

适应证

  1. 膀胱内手术(如取膀胱结石、异物),切除带蒂的膀胱肿瘤膀胱憩室,以及膀胱损伤修补等。
  2. 尿潴留引流。
  3. 经膀胱切除前列腺或行尿道会师术
  4. 梗阻性膀胱排空障碍,如前列腺增生尿道狭窄
  5. 阴茎和尿道损伤。

术前准备

  1. 术前控制泌尿系感染。改善全身情况如出血、休克、水电解质平衡失调等。
  2. 前腹部、腹股沟及外阴部剃毛,用肥皂水及温水清洗,用新洁尔灭消毒。
  3. 术前将导尿管置入膀胱,冲洗后,用冲洗盐水充盈,导尿管留置,末端夹钳。

麻醉

成人选用硬膜外麻醉或腰麻。全身情况不良或高血压者可用局麻。儿童采用硫喷妥钠基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻。

手术步骤

  1. 体位:仰卧位略头低脚高位,使腹内肠管移向头侧。
  2. 切口:作耻骨上正中切口,长6~10cm,将腹直肌与锥状肌向两旁分开,直达膀胱前间隙。
  3. 显露膀胱前壁:用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折,显露出有纵行血管的膀胱前壁。
  4. 切开膀胱前壁:在膀胱前壁稍高位置的中线两旁,用两把组织钳夹住,提起膀胱壁,在两钳之间用注射器穿刺,抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱。作膀胱造瘘术时切开1~2cm,可容手指探查即可;其他手术可酌情扩大。溢出的灌洗液用吸引器吸尽。
  5. 探查膀胱:用手指伸入膀胱内探查,明确病变情况,如有可能,应同时将病变去除。
  6. 缝合膀胱前壁:将气囊导尿管,伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内。分两层缝合膀胱壁。内层用2-0铬制肠线全层间断缝合(在无肠线的情况下,也可采用丝线间断缝合肌层,但不可穿过粘膜层,以免导致术后结石形成);外层再以4-0号丝线间断缝合。导管经腹壁切口的上角引出。
  7. 引流、缝合:用生理盐水冲洗伤口,在膀胱前间隙置一香烟引流,由腹壁切口的下角引出。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。缝腹直肌时,可在膀胱顶部固定一针,以免膀胱挛缩。导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定,以免脱出。

术中注意事项

  1. 膀胱壁上的动脉出血,必须当即结扎出血,以免回缩再出血。
  2. 分离腹膜反折时,应避免分破,以防漏尿,污染腹腔。在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。一旦分破腹膜,应立即缝合。
  3. 伞状或蕈状导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出,以防长期引流后膀胱挛缩。

术后护理

心理护理

包括术前护理、术后护理。患者多数顾虑重重、心理压力较大,担心手术,医师应充分与患者沟通,特别是术后病人带有膀胱造瘘管、导尿管、引流袋,部分还带有膀胱冲洗系统,活动不便,外观不雅,应鼓励病人乐观积极面对这些。

术后处理

  1. 烟卷式引流一般在术后24~48小时拔除。
  2. 耻骨上膀胱造瘘管于术后10日内应注意防止脱出,以免尿渗至周围组织。如需长期留置,应每周更换1次。留置期间根据需要,用温生理盐水冲洗膀胱,以防堵塞和感染。术后早期2-3天造瘘口消毒换药,清除分泌物,注意无菌操作。远期可经常自行用碘伏双氧水棉球擦洗造瘘口,保持通风。周围皮肤如有潮红、湿疹时可外涂红霉素软膏。保持内衣内裤清洁。
  3. 术后鼓励病人多饮水:保持尿量2000ml/d以上,起到自身冲洗膀胱作用,避免膀胱内感染和小结石形成。指导病人及家属学会正确观察尿液。饮食应以容易消化且富有营养为主,禁止食辛辣刺激性食物,避免使用高钙和高草酸食物。
  4. 每日更换床边消毒引流袋1次。

膀胱功能训练

术后2周到1个月膀胱造瘘管低位无张力引流,后造瘘管定期夹闭,可放尿1次/每2-4小时,以避免膀胱逼尿肌发生失用性萎缩

参看

http://www.a-hospital.com/%B3%DC%B9%C7%C9%CF%B0%F2%EB%D7%D4%EC%F0%FC%CA%F5.html

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