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骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在,半数以上伴有合并症多发伤。最严重的是创伤性失血性休克,及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率

一、解剖特点

骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨耻骨坐骨髂骨)构成。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节,并借腰骶关节脊柱相连;两侧髋臼股骨头构成髋关节,与双下肢相连。因此骨盆是脊柱与下肢间的栋梁,具有将躯干重力传达到下肢,将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用。

骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合(有4~6毫米间隙);骶髂关节间隙为3毫米,关节韧带撕裂时此间隙增宽。骨盆呈环状,其前半部(耻、坐骨支)称为前环,后半部(骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节)称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部,故后环骨折较前环骨折更为重要;但前环系骨盆结构最薄弱处,故前环骨折较后环骨折为多。

骨盆对盆腔内脏器、神经血管等有重要的保护作用。当骨折时,也容易损伤这些器官,盆腔内脏器,虽男女不同,但其排列次序基本一致,由前至后为沁尿、生殖消化三个系统的器官(图3-76)。位于前方的膀胱尿道和位于后方的直肠极易损伤。盆腔内有骶神经丛,来源于第4~5腰神经和第1~3骶神经前支,位于骶骨的前外侧,发出坐骨神经阴部神经和臀上、下神经。盆腔的血管主要是髂内动脉,在骶髂关节前方由髂总动脉发出后,很快即分为前后支;后支主要供应盆壁,也称壁支,分有闭孔动脉、臀上、下动脉阴部内动脉;前支除供应盆壁外,还供应盆腔内各脏器和外生殖器,也称脏支,分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉(图3-77)。静脉分为壁静脉和脏静脉,前者与同名动脉伴行,后者构成静脉丛,最后都注入髂内静脉。由于盆腔内血管丰富,骨盆本身亦为血循丰富的松质骨,因而骨盆骨折时,常常出血很严重。

骨盆内脏器


图3-76 骨盆内脏器

骨盆内血管


图3-77 骨盆内血管

骨盆骨折


图3-78 骨盆骨折

二、骨盆骨折分类(图3-78)

(一)骨盆边缘孤立性骨折。这类骨折多因外力骤然作用,使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成,骨折发生在骨盆边缘部位,骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。

1.髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折。前者因缝匠肌,后者因腘绳肌猛力收缩所致。

2.髂骨翼骨折。骨折多因直接暴力(如侧方挤压伤)所致,发生在骨盆边缘,未波及骨盆环。骨折可为粉碎性,一般移位不大。

3.骶骨骨折尾骨骨折脱位。多为直接暴力所致,不累及骨盆环。

(二)骨盆环单处骨折。骨盆系一闭合环,若只有单处骨折,骨折块移位较微,不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。

1. 髂骨骨折

2. 一侧耻骨上下支骨折。

3. 耻骨联合轻度分离。

4. 骶髂关节轻度脱位。

5. 髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。

(三)骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏,骨折移位和畸形严重,不仅可有骨盆环的分离,并合并骨折块的纵向移位。

1. 一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。

2. 双侧耻骨上下支骨折。

3. 骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离。

4. 髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。

三、临床表现及诊断

(一)患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史。

(二)疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。局部肿胀,在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环,骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。

(三)患侧肢体缩短,从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时,患侧髂后上棘较健侧明显凸起,与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。

(四)并发症

1.肤膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨,盆壁肌肉多,邻近又有许多动脉丛和静脉丛,血液供应丰富,盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成,有巨大空隙可容纳出血,因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克,并可有腹痛腹胀肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别,可进行腹腔诊断性穿刺,但穿刺不宜过深,以免进入腹膜后血肿内,误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察,反复检查。

2.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时,尿道膜部损伤的发生率较高。

3.直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时,直肠损伤并不是常见的合并症,直肠破裂如发生在腹膜反折以上,可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下,则可发生直肠周围感染,常为厌氧菌感染。

4.神经损伤。多在骶骨骨折时发生,组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤,可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱,小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失,但很少出现括约肌功能障碍,予后与神经损伤程度有关,轻度损伤予后好,一般一年内可望恢复。

四、治疗

应根据全身情况,首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。

(一)休克的防治。患者因腹膜后大量出血,常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升,若经积极抢救大量输血后,血压仍继续下降,未能纠正休克,可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉,或经导管髂内动脉栓塞术

(二)膀胱破裂可进行修补,同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂,宜先放置导尿管,防止尿外渗及感染,并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时,可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术

(三)直肠损伤,应进行剖腹探查,做结肠造口术,使粪便暂时改道,缝合直肠裂口,直肠内放置肛管排气

(四)骨盆骨折的处理

1. 对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位;坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3~4周即可。

2.对骨盆单环骨折有分离时,可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成,其宽度上抵髂骨翼,下达股骨大转子,悬吊重量以将臀部抬离床面为宜(图3-79)。5~6周后换用石膏短裤固定。

骨盆兜悬吊牵引固定


图3-79骨盆兜悬吊牵引固定

3.对骨盆双环骨折有纵向错位时,可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时,两下肢分别由助手把持作牵引,用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引,术者先将患侧髂骨向外轻轻推开,以松介嵌插,然后助手在牵引下将患侧下肢外展,术者用双手将髂骨嵴向远侧推压,矫正向上移位,此时可听到骨折复位的“喀嚓”声,病人改变健侧卧位,术者用手掌挤压髂骨翼,使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫,用宽15~20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引,6~8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。

4.对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下,用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者,可在局部作强地松龙封闭。

5.髋关节中心性脱位,除患肢作骨牵引外,于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。

6.对累及髋臼的错位性骨折,手法不能整复时,应予以开放复位内固定,恢复髋臼的介剖关节面

(五)骨盆伤的分级治疗

1.连营主要是急救,对伤口包扎止血,给予止痛和抗感染药物,尽快后送。

2. 团救护所,积极抗休克,输血或输液。对尿潴留的处理,试行留置导尿管,如失败则行耻骨上膀胱穿刺术排尿

3.师救护所和一线医院,除抗休克外,进行优先处理危急病人生命的合并症,并对骨盆骨折及时处理。

参考

32 脊柱、脊髓伤 | 手部损伤 32
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