输尿管肿瘤

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输尿管肿瘤肿瘤性质可分为良性和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉恶性肿瘤移行细胞癌移行细胞合并鳞状上皮粘液癌等。输尿管肿瘤临床较为少见。发病年龄为20~90岁,男性比女性为多,约4:1。原发性输尿管肿瘤起源于输尿管本身,以恶性肿瘤居多,其中大多数(90%)为移行细胞癌。  

目录

临床表现

输尿管肿瘤40岁~70岁占80%,平均55岁。血尿为最常见初发症状,肉眼血尿、腰痛腹部包块是输尿管癌常见的三大症状,但均为非特异性表现,极易同肾、膀胱肿瘤输尿管结石肾积水等疾患相混淆。  

1.血尿:多数患者常为无痛性肉眼血尿,间歇发生。  

2.疼痛:疼痛可以是轻微的,少数患者由于血尿通过输尿管而引起严重的肾绞痛或排出条状血块。如扩散至盆腔部或腹部器官,可引起相应部位疼痛,常是广泛而恒定的刀割样痛,这样的疼痛一旦发生,往往是晚期症状,很少存活超过1年。  

3.肿块:输尿管肿瘤可扪及肿块者占25%~30%,输尿管肿瘤本身能扪及肿块是罕见的,大部分患者扪及的肿块并不是肿瘤本身,往往是一个肿大积水的肾脏。  

4.其他:约10%~15%患者被诊断时无任何症状。少见症状有尿频尿痛体重减轻厌食乏力等。如有反复发作的无痛性肉眼血尿伴有右侧精索静脉曲张者,要高度怀疑右侧输尿管肿瘤的可能。  

辅助检查

影像学检查

(1)静脉肾盂输尿管造影(IVP):是上尿路肿瘤最重要的检查方法,典型表现为肾盂充盈缺损及扩张积水,充盈缺损外形毛糙、不规则。

(2)逆行肾盂输尿管造影:IVP患侧肾、输尿管未显影或显影质量不佳时,可选用逆行造影,当出现充盈缺损远端继发扩张时(Bergman征),对诊断有意义,而结石等良性梗阻的远端输尿管不扩张。逆行造影前可留取肾盂尿做细胞学检查。

(3)CT、MRI检查:对其他影像学检查可疑的部位进行3mm薄扫,常可发现输尿管肿瘤,并了解肿瘤浸润范围进行分期。在输尿管出现梗阻积水时,MRI可显示梗阻的部位。  

内镜检查

(1)膀胱镜检查:可发现患侧输尿管口向外喷血,并可观察到下段输尿管肿瘤向膀胱内突出及伴发的膀胱肿瘤等。

(2)输尿管镜检查:可直接观察到肿瘤的形态、位置及大小,并可取活组织检查。  

诊断

  1. 注意有无眼观血尿、尿中条索状血块及急性绞痛等症状。
  2. 确定诊断主要依靠X线造影(静脉或逆行)检查,注意有无占位性病变及其上方积水。
  3. 膀胱镜检查注意有无输尿管口喷血。
  4. B超、CT或MRI检查。
  5. 尿癌细胞检查。  

治疗方案

治疗原则

(1)输尿管癌原则上将肾及输尿管全长切除,并包括输尿管口在内的2cm直径膀肮壁。

(2)输尿管癌浸润周围组织时可行放射治疗,使病变缩小,有可能切除者再行手术切除。

(3)输尿管息肉应行蒂部所在部位输尿管部分切除,输尿管再吻合术。  

手术治疗

(1)绝大多数输尿管肿瘤为恶性,即使良性的乳头状瘤,也有较多恶变的机会,所以对于对侧肾功能良好的病例,一般都主张根治性手术切除,切除范围包括该侧肾、全长输尿管及输尿管开口周围的一小部分膀胱壁,尤其强调输尿管开口部位膀胱壁的切除。

(2)保守性手术治疗

1)保守性手术的绝对指征:①伴有肾功能衰竭;②孤立肾;③双侧输尿管肿瘤。

2)保守性手术的相对指征:①肿瘤很小,无周围浸润;②肿瘤有狭小的蒂或基底很小;③年龄较大的患者;④确定为良性输尿管肿瘤的患者。

(3)双侧输尿管肿瘤的处理

1)如果是双侧下l/3段输尿管肿瘤,可采取一次性手术方法,切除双侧病变,分别行输尿管膀胱再植术

2)双侧上l/3段输尿管肿瘤,采取双侧输尿管切除,双侧肾盏肠襻吻合术或双侧自体肾移植。

3)一侧上段输尿管肿瘤,另一侧为下段输尿管肿瘤,视病变情况,根治病情严重的一侧,或作上段一侧的肾、输尿管及部分膀胱切除,另一侧作肠代输尿管或自体肾移植术。  

激光治疗

在输尿管镜下对肿瘤进行激光治疗,技术要求高,价值有待评估。  

化学治疗及放射治疗

晚期的输尿管肿瘤可采取放射治疗,效果欠满意,可考虑化学治疗。(备注:ADM-多柔比星,5-FU-氟尿嘧啶,DDP-顺铂,CTX-环磷酰胺,MTX-氨甲喋呤,VLB-长春碱,CBP-卡铂,PTX-紫杉醇,GEM-吉西他滨

全身化疗方案:

(1)AFP方案

ADM 40 mg/m2 iv,第1日;

5-FU 500 mg/m2 ivgtt,第1~4或5日;

DDP 30 mg/m2 iv,第3~5日(适当水化利尿),

3周为1周期。

(2)CFP方案

CTX 400 mg/m2 iv,第1日;

ADM 40 mg/m2 iv,第1日;

DDP 50mg/m2 iv,第1日(正规水化利尿),

3周为1周期。

(3)M-VAC方案(Loehrer PJSr等,1992)

MTX 30 mg/m2 ivgtt,第1、15、22日;

VLB 3 mg/m2 iv,第2、15、22日;

ADM 30 mg/m2 iv,第2日;

DDP 70 mg/m2 ivgtt,第2日;

28日为1周期,3~4周期为1疗程。

(4)MVP方案(用于有心脏病病人,Harker WG等,1995)

MTX 30 mg/m2 ivgtt,第1、8日;

VLB 4 mg/m2 iv,第1、8日;

DDP 100 mg/m2 ivgtt,第2日(正规水化利尿),

21日为1周期,3~4周期为1疗程。

(5)CF方案

CBP 100~125 mg/m2 ivgtt,第1~3日;

5-FU 500~625 mg/m2 ivgtt,第1~3日,

3周为1周期。

(6)CP方案

CBP AUC 5 mg/m2 ivgtt,第1日;

PTX 175 mg/m2 ivgtt,第1日,

3周为1周期。

(7)GEM单药治疗(Albers P等,2000)

GEM 1250 mg/m2 ivgtt,第1、8日,

21日为1周期(用于对DDP抗拒病人的二线治疗)。

(8)CG方案

CBP AUC 5 ivgtt,第1日;

GEM 1000 mg/m2 ivgtt,第1、8日,

21日为1周期,3~4周期为1疗程。

(9)PCG方案(Vaishampayan U等,2000)

PTX 200 mg/m2 ivgtt 3h,第1日,

CBP AUC 5 mg/m2 ivgtt,第1日;

GEM 800 mg/m2 ivgtt,第1、8日,

21日为1周期。  

肿瘤药疗的副作用

抗生素药物化疗输尿管肿瘤时会出现不同程度的副作用,其中有些严重的毒副反应是限制药物剂量或使用的直接原因。它们在杀伤肿瘤细胞的同时,又杀伤正常组织的细胞,尤其是杀伤人体中生长发育旺盛的血液淋巴组织细胞等。,而这些细胞与组织是人体重要的免疫防御系统,破坏了人体的免疫系统癌症就可能迅速发展,造成严重后果。化疗的毒副反应分近期毒性反应和远期毒性反应两种。近期毒性反应又分为局部反应(如局部组织坏死栓塞静脉炎等)和全身性反应(包括消化道造血系统、免疫系统、皮肤和粘膜反应、神经系统肝功能损害、心脏反应、肺毒性反应、肾功能障碍及其他反应等)。远期毒性反应主要是生殖功能障碍致癌作用、致畸作用等。此外,化疗由于其毒副作用,有时还可出现并发症,常见的有感染、出血、穿孔尿酸结晶等。

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