血吸虫性肝病

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日本血吸虫病(schistosomiasis japonca)是日本血吸虫寄生门静脉系统所引起的疾病。由皮肤接触含尾蚴疫水感染,主要病变为肝与结肠由虫卵引起的肉芽肿急性期发热,肝肿大与压痛腹泻或排脓血便,血中嗜酸粒细胞显著增多。慢性期以肝脾肿大为主。晚期则以门静脉周围纤维化为主,可发展为门静脉高压症,巨脾与腹水血吸虫病在建国初期流行较严重,经政府积极努力大部分地区目前已得到了初步控制,但近几年有复燃的苗头,尚需警惕。

一、病理学临床表现

血吸虫病的主要病理变化发生于潜伏期后,即幼虫发育成长、产卵后开始,由于机械性及虫卵毒素的刺激,引起静脉炎,尤其是结肠、肠系膜肝脏,虫卵所产生的病变要比成虫所引起的更广泛、更严重,因此可以认为“血吸虫病病理变化是虫卵引起的病变”,由于成虫、虫卵及机体的免疫反应的相互作用的结果,形成了一个复杂的病理状态。日本血吸虫栖息在门静脉和肠系膜静脉,产卵数亦多,因此肠道与肝脏损害较之曼氏与埃及血吸虫则更为严重。

急性期患者大多系初染,机体反映一种过敏状态,病理与感染程度成正比关系,有植物神经系平衡失调之胃肠道功能紊乱食欲不振便秘腹痛、腹泻、恶心呕吐全身乏力消瘦等。还有过敏反应荨麻疹、嗜酸细胞增高和结、直肠粘膜水肿等。门脉系受机械性、毒素、过敏反应,还可能有免疫复合物补体的影响,常有扩大及管壁渗透性增加的改变,可有一过性腹水(8.5%)。虫卵和组织反应构成嗜酸性和中性白细胞脓肿的混合虫卵结节,主要见于肝脏、直结肠及其肠系膜,肝内结节多聚集在门脉循环周围,因此在汇管区最显著。偶可见于肝小静脉旁,此可解释急性期虫卵泛滥于门脉系统循环内通过肝而至肺引起粟粒样病变,严重可见于肾、小肠等。结直肠粘膜可见成堆黄白色结节,间有溃疡,肺内小动脉炎、心肌炎、全身淋巴结炎视神经炎,都是虫卵结节所致。临床上尚有弛张热咳嗽、肝脾轻度肿大、胸痛等。

慢性期,机体过敏反应捎退,由免疫反应和纤维组织增生替代,虫卵所引起的组织变化主要在肝脏和肠道,后者主要在直肠乙状结肠降结肠升结肠次之,盲肠阑尾横结肠又次之,小肠病变罕见。在肝脏,虫卵沿门脉小分支散布,在其周围最多,肝实质细胞由于血供、营养受影响可有混浊肿胀脂肪变性萎缩坏死,引起肝功能失常,表现为白细胞减少磺溴酞钠潴留,随汇管区假结节及纤维增生,逐渐形成门脉高压脾肿大脾功能亢进。肠壁和肠系膜纤维增生使结肠缩短变厚,肠系膜、淋巴结、肉芽肿纤维化、粘连缠结成块,乙状结肠镜检有溃疡、黄色结节、息肉疤痕及狭窄。临床主要表现为慢性腹泻、粘液血便、贫血、消瘦、肝脾肿大、性欲减退月经紊乱等。

晚期,由于虫卵在肝内大量沉积,特别定位于门静脉主支系的小分支静脉内,以及末梢分支内,引起门静脉干支系统,尤其是第第二、第三、第四级分支周围纤维化,即所谓干线型肝硬化(pipe-stem cirrhosis)。切面示门脉系各级干支周围有大小不一的白色纤维团块,纤维化严重者可引起干支管腔闭塞,这些团块的收缩使肝表面显示本病特征性的地图状沟纹,外观凸凹不平,分界不甚清楚,腹腔镜可见这种特征性的变化。虫卵阻塞处常有许多小血管增生,沟通阻塞的两端,病理切片见纤维组织中有这种血管瘤样结构,这些小血管可因内皮细胞增生而闭塞,从而加重纤维化。由于肝腺泡的主要血供来自门静脉小支,血供营养不良可致肝细胞萎缩、脂肪变性和非特异性变性。肝小叶有塌陷和纤维隔形成,但结节形成较肝炎肝硬化少见且并非每例都有。也有认为血吸虫病只引起肝纤维化,当血吸虫病与HBsAg阳性慢性肝病并存时可引起混合性肝硬化。进行性病变者还可见肝单个细胞坏死及碎屑样坏死,可能是T细胞的细胞毒反应所致。

鉴于上述病理表现,有汇管区纤维增生及门脉系干支型改变,晚期血吸虫病多有门脉高压,可发生食管、胃底曲张静脉出血,其脾肿大程度较肝炎肝硬化为重。以往认为血吸虫性肝硬化在病理发生上属窦前性阻塞,但部分患者有结节增生,根据江绍基的资料,肝静脉后嵌入压也有增高,因此也有窦后阻塞的成分。血吸虫性肝硬化与肝炎肝硬化不同之处在于,大部分为小结节性肝硬化,少数为混合性肝硬化,晚期营养不良可加重肝细胞的损害,出现腹水等肝细胞功能衰竭的表现,此外尚可有脾功亢进,此与门脉高压、脾淤血、血流减慢、单核,巨嗜细胞系统吞噬三系血细胞使之减低有关。脾切除或脾肾静脉分流术后,增加营养,全身情况可见改善,并恢复劳动力。晚期血吸虫病还有结肠癌变及垂体侏懦症。童年时反复感染、营养不良及肝脏代谢紊乱导致垂体、肾上腺性腺甲状腺等萎缩、变性、功能减低,影响骨骼及性器官发育,治疗后部分患儿会正常发育成长。

二、免疫功能的改变

1、体液免疫急性及早期血吸虫病患者有可溶性虫卵抗原的lgE及lgM抗体,急、慢性期有血吸虫特异性抗可溶性虫卵抗原的IgG;抗体。慢性和晚期血吸虫病患者血清IgG、lgM均可明显增高,尤以晚期患者为景。循环免疫复合物也可增加,因此病情常迁延不愈,治疗后可恢复正常。肾小球基底膜有IgG、lgA、lgM及IgE沉积者,同时可见补体C3及纤维蛋白,即免疫复合物性肾病,可引起蛋白尿肾炎,补体C3的减低是免疫复合物消耗补体所致。此外,还有抗核抗体抗补体抗体阳性,两者各占1/3。

2.细胞免疫淋巴细胞转化试验和花环形成率在晚期血吸虫病均降低,皮肤超敏试验亦有2/3阴性,细胞免疫功能水平与病情平行。更有采用3H-胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)和14C尿嘧啶核苷掺入试验,发现晚期血吸虫病患者DNA及RNA合成能力减退。我们还见严重血吸虫感染可以发生与慢性肉芽肿免疫缺陷综合征相似之细胞免疫及粒细胞吞噬功能低下,轻微感染即引起持续高热(39℃--40℃),常因感染死亡。

以上免疫功能改变显然是免疫调节紊乱所致,抑制性了细胞功能低下,B细胞机能活跃,免疫球蛋白增高,免疫复合物及自身免疫现象出现,补体减低,随疾病进入慢性期及晚期,细胞免疫功能更趋低下。

三、并发症

1.门脉高压症晚期血吸虫病的门脉高压属于肝内性,有时门脉血栓形成亦可成为主要因素。胃底食管静脉曲张破裂出血常见。最理想的手术为中央型脾-肾静脉分流术

2.乙型肝炎病毒感染近年来发现血吸虫病肝硬化HBsAg阳性增多,肝病的发展速度比任一疾病单独出现的发展为快。血吸虫病肝硬化并原发性肝癌者自1965年起也有报道,有学者认为HBsAg阳性是主要的致癌因素。

3、门静脉血栓形成在以往严重流行区不少见,可能是其小支内膜炎所致。

四、诊断

1.病史有流行区及疫水接触史

2.病原学诊断采取粪便沉淀孵化法,血清环卵沉淀试验,免疫酶标发测特异性IgM、IgG、IgE。过去普查采用皮内试验筛选。

3.免疫学检查用以评估患者的体液与细胞免疫功能。

4.超声慢性血吸虫病有其特征性超声表现,可见纤维网状图像,有长方形线形纤维结构,其他肝病少有这种现象。

5.乙状结肠镜检和直肠活检可见黄色小结这一特征性改变,急性期阳性率50%--75%,此外尚有不同程度的粘膜水肿充血。慢性期有斑状充血与苍白、浅溃疡,有时还见天花样凹陷多发性息肉及葡萄状肉芽肿。

6.肝活检可见汇管区嗜酸性脓肿、假结节及纤维增生,时可找见虫卵。

7.肝血流图反映门脉高压,它和肝炎肝硬化不同点是高:张波比例较高。主要波形为低平波,分别占55%与45%,后者能是肝内门静脉分支闭塞、动静脉短路,肝供血减少表现为低波,手术后低平波转变为高舒张波及正常波、高舒张波也转变为常波。肝血流图的各项指标,除舒张波波幅外,亦有明显改变,要是平均波幅增高,舒张指数降低,表明脾切除后肝血液循环改善。

8.CT慢性和晚期血吸虫病可有肝内钙化,特别多见于肝右;叶,有地图样或线条状改变。晚期更有肝萎缩,肝裂增宽,肝缘不光整、凹凸不平及结节状突起,左右肝叶比例失调,肝脾密度的改变,亦可视脾肿大及腹水,但最具特征性的是存在线条高密度影肝实质内有数量不等的线条状高密度影,有呈弧线状,有呈密集连接成网格状或环状,这与其病理特点干线型肝硬化,沿门脉分支增生的纤维呈树枝形分布有关。

五、治疗

本病治疗目前尚主要应用吡喹酮,此药为用于血吸虫、包虫华枝睾吸虫等的广谱抗寄生虫药。口服吸收完全。治疗血吸虫,成人以每日mg/kg,儿童每日mg/Kg计,分3次服,连续2日。它在肝与门脉系内浓度最高,使虫体持续痉挛麻痹而死亡。药物本身在24h内从肾排出,疗效98%~100%。副反应头晕眩晕乏力、出汗、腹痛、恶心、呕吐、皮疹,少数有室性或房性早搏,有心率失常、妊娠重度贫血肝肾功能不良应予注意。

近年来蒿甲醚预防血吸虫感染曾有报道,系因青蒿素及其衍生物有抗日本血吸虫童虫的作用,动物实验及疫区实验皆证实对童虫有良好的杀灭作用。一般剂量为每次mg/kg体重,每半个月服1次,共服3~4次,预防效果较好。

急性血吸虫病高热患者加用短程、中程皮质激素。

晚期血吸虫病的治疗包括抗纤维化的治疗,有报道用桃仁提取物效果较好,也有用虫草菌丝者如心肝宝秋水仙碱用法为1mg/d,每周5次,持续1—2年。有腹水者可以中西医结合治疗,西药用双氢克尿噻、安体舒通、氮苯碟啶利尿,中药健脾补肾。利尿效果不理想可用多巴胺加速尿腹腔内注射。顽固性腹水可行浓缩回输术。巨脾症采用脾切术有良好疗效,少数采用脾肾静脉分流术以降低门脉高压。

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