肿瘤的综合治疗

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肿瘤的综合治疗(multimodality treatment of tumor),根据恶性肿瘤的种类、性质、病期和发展趋势,合理、有计划地将现有几种治疗手段联合应用的治疗方法。其目的是大幅度地提高治愈率和改进病人的生活质量。综合治疗主要用于恶性肿瘤,可以提高许多较晚期病人的近期疗效,对早期病例进行药物或免疫治疗辅以手术,效果也很显著。恶性肿瘤治疗目前已进入综合治疗的阶段。

肿瘤治疗的现状

对于肿瘤的治疗,目前有三种肯定的方法、即手术治疗、放射治疗放疗)和药物治疗(化学治疗化疗)。还有一种实验性方法即免疫治疗。从历史上看,手术是第一种根治肿瘤的方法。良性肿瘤一般以手术切除为主,对于某些局限性肿瘤如良性瘤,单用手术方法有时即可治愈。生长在某些部位的肿瘤(如垂体瘤)则手术困难,可进行放射治疗。多数恶性肿瘤在早期应首选手术治疗。除原发肿瘤外,还应将区域性淋巴结一并切除,这称“根治术”。在恶性肿瘤单纯手术治疗并不能防止复发和远处转移。即使是较小的手术,合并放射或化学治疗,对很多肿瘤也能取得较好的效果。20世纪上半叶,放射治疗只是一种缓解病情,延长寿命的姑息性手段,但随着经验的积累和新放射源的使用,目前已能根治多种早、中期肿瘤(如皮肤癌子宫颈癌鼻咽癌等)。不过放射治疗还有一定的局限性;如果配合其他治疗方法,则疗效可有相当提高。如骨肉瘤小细胞肺癌等播散趋向明显,即使可以切净,也应先作化学治疗以后再手术,术后根据情况进行其他治疗。化学治疗的发展历史较短,目前化学治疗的单独应用在多数肿瘤尚处于姑息性治疗的水平。但对于某些肿瘤如绒毛膜癌急性淋巴细胞性白血病睾丸肿瘤恶性淋巴瘤等十多种肿瘤,化学治疗已取得相当高的治愈率。或可用作主要治疗手段。因此多数学者认为,化疗正从姑息性治疗向根治水平过度。化学治疗属全身治疗,对数量不多的播散性敏感肿瘤及手术时潜在的远处转移灶疗效最好。但是化疗也有对肿瘤细胞的选择抑制作用不强及全身用药毒性较大的缺点。中医治疗在调动机体的抗病能力、减轻其他治疗的副作用方面,有其独特的长处,但对肿瘤的局部控制作用一般较差。免疫治疗目前正处于更新过程,根据对肿瘤免疫学的认识,新一代的生物反应调节剂 (BRM)正在临床试用。这种生物疗法的作用属于D级动力学,即一定的免疫活性细胞抗体可以消灭一定数量的瘤细胞。它与常用的化疗药物作用不同,它们多属于一级动力学,即只能杀灭一定比例的瘤细胞。现有的免疫治疗方法只能在残存肿瘤细胞数量很少的条件下发挥作用,因此多作为辅助手段使用。

对于某种肿瘤,局部控制相对地说是个主要问题。例如皮肤基底细胞癌绝少转移,皮肤鳞状上皮癌也很少转移,任何局部治疗,包括手术切除、放射治疗及化学治疗,如5-氟尿嘧啶、秋水仙油膏、皮癌净(一种砷制剂)等都可以治愈,这样就没有必要再加用其他治疗,甚至扩大切除或预防性照射也不必要。但在另一些情况下,如患绒毛膜癌、骨肉瘤等时,虽尽量扩大切除或照射,都很难避免远处播散,因此必须采取必要的全身措施,才能达到根治的目的。还有一些肿瘤,如多发性骨髓瘤白血病和某些恶性淋巴组织肿瘤,在诊断时即属全身性,所以化疗是首选的治疗方法。而对一些以局部复发为主要问题的肿瘤,如中枢神经系统肿瘤,头颈部的恶性肿瘤,辅助放疗可在一定程度上提高手术治疗的治愈率。有些良性肿瘤(海绵状血管瘤)可用硬化剂注射治疗,单纯血管瘤可用液氮或二氧化碳雪冷凝治疗。

即使是对同一种肿瘤,可需要根据不同的发展阶段和趋向采取适当的治疗措施。例如,乳腺癌在迅速发展的阶段不宜冒然手术,而应先用放射和药物治疗,待肿瘤相对稳定后再施行手术。对多数早期恶性肿瘤而言,如果单独手术即可治愈,则过分的放疗或化疗反而有害。在另一方面,有些晚期直肠癌食管癌经化疗或放疗取得一定程度的控制后,若能手术切除则可以提高治愈率。从免疫学角度看,肿瘤发展迅速便说明机体免疫处于抑制和“麻痹”状态,手术后肯定容易播散。但若使用其他治疗措施,待肿瘤稳定后再做手术,则播散机会大为下降。

1960年代以来,在很多常见恶性肿瘤的治疗中综合治疗已经取代传统的单一治疗,睾丸肿瘤、骨肿瘤,尤因氏瘤、肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、急性白血病、乳腺癌、软组织肉瘤、头颈部癌和小细胞肺癌的治愈率已提高。由于改善了对于肿瘤的全身控制,某些肿瘤已扩散的病人仍可得治愈。

但综合治疗仍存在很多问题,比较重要的有:对多数肿瘤来说仍缺乏可靠的估计残存细胞数量的指标,如生物化学和免疫学标记物;有些肿瘤药物治疗的疗效不高,存在耐药问题等。

综合治疗的原则和计划

首先,目的要明确,安排的顺序要符合肿瘤细胞生物学规律。

肿瘤治疗失败的主要原因有:①局部治疗不彻底,或肿瘤在不成功的治疗后局部复发;②远处转移;③机体免疫功能降低。综合治疗的目的即使原来不能手术的病人得以接受手术治疗;减低复发或播散的可能性以提高治愈率;或通过增强病人的免疫功能来提高治愈率和劳动力。

在肿瘤细胞生物学,特别是增殖动力学方面认识的提高,为合理的综合治疗提供了理论依据。肿瘤细胞的增殖并不是直线式的,而是具有一定的阶段性,在肿瘤细胞增殖较快的时候不应进行手术,在生长相对缓慢的时候进行手术效果最佳。手术切除主要肿块后,由于负反馈作用,一些残存的处于何止期的细胞进入增殖周期,此时给予化疗效果最好;而经过一定时间的放疗以后,血管栓塞,纤维细胞增生,血运减少,此时若再作药物治疗,药物常不能进入肿瘤所在区域。因此,为了加强局部照射的疗效,最好在放疗之前或放疗之中合并应用化疗。放射线和某些药物能抑制机体的免疫功能,在机体免疫功能低下时,免疫治疗的效果差。所以,最好在手术、放射或化疗之后,经过短期休息,当免疫功能有一定程度恢复之时才开始免疫治疗。但也不能过晚,因为肿瘤细胞增殖速度超过免疫杀伤能力时,免疫效果也不好。

临床实践证明,对有些肿瘤单用局部治疗是不够的。例如,对于小腿上一个不大的骨肉瘤,虽及时进行下肢截肢术,但大多数病人会在半年到一年内死于肺转移;有的乳腺癌肿块可能不大,虽及时进行根治术或扩大根治术,但随后会出现播散。原因是术前已有目前还很难查知的微小转移灶,合理的辅助化疗可将这些微小的转移灶消灭于细胞数量不大的时候。在有效的放疗、化疗之后再做手术(所谓“辅助手术”)将残余病灶切除,可以将对放、化疗抗拒的某些癌细胞消除,提高治愈率。不但如此,通过对切除标本的深入检查,对肿瘤生物学本质也可有进一步认识。例如已经发现,肺的小细胞癌治疗后有时残存部分鳞状上皮癌,这说明原来就是混合癌;睾丸肿瘤也是如此。治疗后对化疗、放疗敏感的成分被消灭,而不敏感的成分残留下来,如果不予手术切除则可能成为复发转移的根源。

其次,要作合理的、有计划的安排。对某些肿瘤,局部控制相对地具有重要地位;而对另一些肿瘤则必须加强必要的全身措施,才能达到根治的目的。一些常见肿瘤局部致死的百分率如下:中枢神经系统肿瘤和卵巢癌为90%,皮肤癌和肝癌为80%,食管癌、宫颈癌、宫体癌和前列腺癌为60%,其次是胃癌大肠癌、头颈部癌、乳腺癌、肺癌、恶性淋巴瘤等。在肺癌的几种病理类型中,鳞癌治疗失败的原因以局部为主,小细胞癌则以远处播散为主,而腺癌大细胞癌则二者兼有。这对治疗方法的选择都有关系。

第三,要重视调动和保护机体的抗病能力。1960年代初期,随着外科技术的提高,新放射源的应用和有效抗肿瘤药物的增多,肿瘤治疗中一度热衷于广泛切除、超根治术、大剂量照射和冲击化疗,但这些方法并不理想,还常带来严重的并发症后遗症,1970年代以来,许多肿瘤学家又转向比较保守的手术和综合治疗,这样能较好地保存劳动力,例如对早期乳腺癌施行改良手术配合放疗或化疗,疗效与根治术相同,对病人上臂活动能力无影响,甚至可以保存乳腺良好的外形。对上颌窦癌在动脉插管化疗的同时作放射,以后再做较小的局部手术,5年生存率达70%。这不但提高了生存率,而且避免了上颌骨广泛切除手术造成的缺陷。对睾丸精原细胞痛在睾丸精索高位切除后并用放疗或N-甲溶肉瘤素治疗,治愈率都超过90%,从而避免了腹部手术。肢体和软组织肉瘤,局部切除加大剂量放疗和多程化疗可以不作截肢。以上例子说明综合治疗对保护劳动力具有较大的优越性。

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