甲状旁腺功能亢进性心肌病

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甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)是甲状旁腺激素(PTH)分泌过多引起的高血钙及低血磷为特征性临床表现的一组症候群。主要表现有广泛骨骼脱钙、泌尿系统多发结石肾小管功能受损、神经肌肉应激性降低等症状,尚有心血管系统受累表现,包括高血压心律失常心脏钙化心肌缺血

目录

甲状旁腺功能亢进性心肌病的病因

(一)发病原因

甲状腺旁腺功能亢进的病因中:甲状旁腺腺瘤占85%;甲状旁腺增生占12%;甲状旁腺癌肿占3%。

(二)发病机制

PTH心脏具有正性变力、变时作用,并随细胞外液钙浓度而改变。PTH与心肌细胞膜上的特殊受体结合,激活腺苷酸环化酶,在镁存在的条件下,ATP转变为cAMP,cAMP使无活性的蛋白激酶激活,进而激活磷酸化酶,引起心肌细胞的通透性改变,促使钙进入心肌细胞,触发兴奋-收缩耦联过程。PTH对心脏有直接兴奋作用,而且能增加心肌内源性去甲肾上腺素的释放,与异丙肾上腺素肾上腺素等具有协同作用。

甲旁亢时由于PTH分泌过多及高钙血症,心肌收缩力增强,心率增快,耗氧量增加,钙负荷过重又可引起血管痉挛,当血钙大于3.75mmol/L时,发生迁移性钙化,钙在软组织沉积,当钙沉积于冠状动脉内膜和中层时,可造成管腔狭窄,从而出现血压增高、心绞痛甚至心肌梗死高血压发生的另一个重要因素是肾脏钙盐沉积所致肾功能不全。高钙血症还可引起心肌间质钙沉着,心肌细胞钙超载,可通过干扰线粒体细胞呼吸功能,激活心肌酶,损坏细胞膜,诱发心律失常,刺激氧自由基生成等,从而造成心肌的不可逆性损伤,甚至发生充血性心力衰竭

甲状旁腺功能亢进性心肌病的症状

1.临床表现 骨骼系统主要有周身骨、关节疼痛,普遍性骨质疏松,多发纤维性骨炎病理性骨折泌尿系统有多尿并引起口渴、多饮、多发性肾及输尿管结石,晚期出现肾功能受损。神经肌肉兴奋性降低表现为浑身乏力恶心呕吐腹胀便秘。部分患者并发急性胰腺炎溃疡病

2.心血管系统表现 约50%的甲旁亢患者有高血压,伴头痛头昏,高血压严重程度与肾功能不全的程度有关。甲旁亢患者可以有多种心律失常心电图典型表现为Q-T间期缩短,可有心动过速、心动过缓房室传导阻滞室性期前收缩,甚至室性心动过速猝死心肌缺血并不少见,Slarich等报道一例50岁女性患者,因甲状旁腺腺瘤,血钙为3.0mmol/L,心绞痛频发,硝苯地平可以解除症状。当切除肿瘤,血钙降至正常后,心绞痛完全消失。Katz也报道一例62岁男性,原发性甲旁亢患者,血钙高达4.2mmol/L,在10周病程中先后发生急性肾功能衰竭充血性心力衰竭,最后死于心肌梗死尸检发现冠状动脉仅轻度硬化显微镜下见心肌小动脉中层广泛钙化,部分完全闭塞,左室心肌弥漫性瘢痕形成及纤维化,可见两个甲状旁腺,镜下呈增生表现。本例显示了心脏钙化的临床意义。

主要根据临床表现和实验室检查。若有血钙过高,血磷过低,血清AKP增高,肾小管磷回吸收率下降,血清免疫活性PTH增高等实验室证据,结合临床表现可以诊断。B超放射性核素扫描有助于寻找病因。

甲状旁腺功能亢进性心肌病的诊断

甲状旁腺功能亢进性心肌病的检查化验

1.高血钙伴低血磷是甲旁亢诊断的最重要依据之一。多次测定血钙值>2.5mmol/L;血磷低。

2.血清AKP增高,肾小管磷回吸收率下降,血清免疫活性PTH增高。

3.心电图 典型表现为Q-T间期缩短,可有心动过速、心动过缓房室传导阻滞室性期前收缩,甚至室性心动过速

4超声断层 甲状旁腺腺瘤表现为肿块性超声图像,回声弥漫、细微,强度较低,可发现直径5mm以上的腺瘤,假阳性率为4%。

5放射性核素扫描 可发生60%左右的甲状旁腺肿瘤,但2.0g以下的小腺瘤易于遗漏。

甲状旁腺功能亢进性心肌病的鉴别诊断

1.排除其他原因所致的高钙血症 注意与维生素AD中毒甲亢艾迪生病肿瘤结节病多发性骨髓瘤疾病鉴别。

2.与其他原因心肌病心肌炎相鉴别。

甲状旁腺功能亢进性心肌病的并发症

可以出现高血压心绞痛心律失常肾功能衰竭心力衰竭并发症

甲状旁腺功能亢进性心肌病的预防和治疗方法

1.原发性甲状旁腺功能亢进原因不清,缺乏有效预防,但对有潜在危险因素的患者,如有甲状腺疾病曾做放疗者,应作监护检测,及早发现,及时治疗,以防疾病向纵深发展。

2.对轻症患者(只有血钙轻度升高,而无临床症状者)有不同处理意见。有的主张积极进行手术治疗(70岁以下应手术;70岁以上应保守治疗),也有主张可保守治疗。对临床症状明显者,应积极进行手术治疗,有效控制其功能亢进,以防止并发症的发生和发展。手术后积极处理低血钙症状,并作血钙监测。

3.高钙血症危象的防治 血钙水平升高,超过3.75mmol/L(15mg/dl),即可出现高钙血症危象,危及生命。此时,应积极作降钙处理,以防危象的发生。

4.积极进行对甲状旁腺功能亢进性心肌病肾结石骨病和钙性关节炎的预防。

甲状旁腺功能亢进性心肌病的西医治疗

(一)治疗

原则上应采取手术治疗,对肿瘤增生的腺体部分应予切除,重度高钙血症(大于3.25mmol/L)者应采用补充盐水、强力利尿药降钙素透析等降血钙措施,西咪替丁可阻滞PTH的合成和分泌,可使PTH降低,血钙也可降至正常,可以选用。心血管系统症状尚需对症治疗。

(二)预后

手术切除病变甲状旁腺组织者,高钙血症和高PTH血症可予纠正。术后1~2周骨痛减轻,6~12个月明显改善,但原有的肾功能损害及高血压甚难恢复。

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