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癫痫是发作性脑波失律伴脑功能障碍,可伴以或不伴以下列常见的临床表现意识障碍失神昏迷),运动障碍痉挛和搐搦),感觉障碍(麻木、疼痛),植物神经障碍(面色苍白、潮红、心悸、胃肠蠕动增强、两便失禁),精神障碍(梦境、记忆模糊、醉态、兴奋、狂怒、幻觉、错觉)等。

癫痫的发病率在普通人群中为5‰,在神经精神科病人中为29.6‰。癫痫持续状态若处理不当,则可危及病人生命。

癫痫是可由多种原因引起的一种综合征。迄今90%难以查清病因,仅10%能查到明确的病因,包括先天性发育障碍、家族遗传性脑病产伤、后天性颅脑外伤脑炎脑膜炎脑寄生虫病脑血管病脑瘤等。

一、分类

1.全身性发作(大脑中心性发作)

(1)大发作 包括强直-阵挛发作、强直性发作和阵挛性发作。

(2)小发作 包括失神型、失动型和无强力型。

(3)肌阵挛 婴儿痉挛、儿童期肌阵挛、Lennox-Gastaut综合征、青春期肌阵挛。

(4)癫痫持续状态 大发作型、小发作型、精神运动型、肌阵挛型等。

2.部分性(皮层性、局灶性)发作。

(1)简单部分性发作 运动性(局灶性)、体感性(特殊感觉性眩晕)、植物神经性、精神性(梦境、时间观念失常、语言障碍、思维梗塞、幻觉、错觉、暴怒、恐惧、自动症)发作。

(2)复杂部分性发作 ①简单部分性发作继以意识障碍或自动症;②意识障碍:仅有意识障碍或伴自动症。

(3)部分性发作转为全身性发作 ①简单部分性发作转为全身性发作;②复杂部分性发作转为全身性发作。

3.一侧性或主要为一侧性发作

4.不能分类的发作

按1980年冯应琨教授2810例分析,各型发作频率如下:大发作58.5%,精神运动性发作18.6%,肌阵挛17.5%,婴儿痉挛14.2%,局灶性发作8.7%,混合型发作6.0%,小发作4.3%(其中失神发作占68.3%),植物神经性发作3.6%。

二、抗癫痫药的药代动力学

传统的药理学注意药物的提纯,分析其化学成分,研究该药对各器官的生理和毒理作用。近半个世纪来,人们注意大部分抗癫痫药物在机体组织的吸收、分布、生物学转化及排泄,这样更利于癫痫的治疗。

(一)吸收 大部分抗癫痫药物以非离子的形式被吸收,通过胃肠道粘膜、血流、血脑屏障碍、神经细胞各间隙、细胞膜而入神经元。其吸收速度等取决于pKa及该药的脂肪溶解度,溶液的pH,该药的浓度及给药途径。

(二)分布 ①在血浆中,0%~90%药物与血浆蛋白(尤为白蛋白)结合,游离的和结合的药物浓度处于一种动态平衡扑痫酮乙琥胺可能不与血浆蛋白结合;②药物的血浓度取决于药物转移到组织的速度,它的生物学转化和排泄;③非离子化部分能自由通过细胞膜而离子化部分难以进入神经元,故神经元内、外液的pH递度的pKa,脑脊液的分泌率及运行均可改变该药的浓度;④主要能透入组织,起作用的部分是该药在血中的游离部分,故应同时测定抗癫痫药物的游离和结合部分的血浓度;⑤一般用药几天(至少2~3天)后才能达到稳定的血浓度。其药在组织中的浓度取决于用药剂量,在肝内的代谢率,及同时服用几种抗癫痫药间的相互作用。

(三)生物学转化 ①抗癫痫药作用时间的长短取决于它在体内的生物转化度。一般先产生作用较弱的代谢产物,如扑痫酮能分解成苯巴比妥和苯二丙二酸盐,后产生极弱或无生物活性的代谢物;②大多数抗癫痫药物于肝脏线粒体、内浆网进行分解代谢。苯巴比妥,若快速给予,因通过竞争同样的代谢酶而使苯妥钠血浓度增高;若缓慢长期给予,则因通过活化肝酶,提高苯妥英钠代谢率而降低苯妥英钠血浓度增高;若缓慢长期给予,则因通过活化肝酶,提高苯妥英钠代谢率而降低苯妥英钠血浓度。醋氮酰氨不受肝酶分解。

(四)排泄 ①大多数抗癫痫药物,或以原形,或以与葡萄糖硫酸结合的形式,自尿中排出;②因多数抗癫痫药为弱酸,于pH较高的环境中大部分药物分子离子化,肾小管的回吸收率降低,故碱化能增加多种抗癫痫药物的排泄。

三、几种常用抗癫痫药介绍

(一)苯巴比妥

1.用途 全身性发作、部分性发作,有时对肌阵挛发作有帮助。

2.优点 安全、价廉、起效快、毒性小,可与溴剂合用。

3.药代学 口服后12~18h达最高血浓度,半减期为4天,10~21天能达稳定状态。有效和中毒血浓度分别为10~30μg/ml和40~70μg/ml。

4.剂量 儿童4mg/(kg.d),成人2mg/(kg.d)。

5.副作用 偶见有固定性皮炎剥脱性皮炎、小儿兴奋、疲倦、思睡、胎儿畸形新生儿凝血障碍、低钙、叶酸减少。

(二)苯妥英钠

1.用途 全身性发作和部分性发作有效,小发作无效。

2.优点 价廉、起效快、无镇静作用。

3.药代学 口服后1.5~3h或4~12h可达最高血浓度,半减期为24h,4~7天才能达稳定状态。

4.剂量 儿童7~8mg/kg体重(即每日~400mg,分次服用)。成人5mg/kg体重(即每日~400mg分次服用)。

5.副作用 胃肠道症状皮疹齿龈增生、多毛、眼球震颤共济失调大细胞性贫血叶酸缺乏白细胞减少淋巴结肿大、精神症状、低钙、胎儿畸形、新生儿凝血障碍。

(三)扑痫酮

1.用途 全身性发作和部分性发作(精神运动性发作)有效,小发作无效。

2.药代学 口服后3h达最高血浓度,半减期为4~12h,1~4天才能达稳定状态。有效和中毒血浓度分别为5~10μg/ml和10μg/ml以上。

3.剂量 10mg/kg体重。2岁以下:每次mg,每日2次。2~4岁:每次mg,每日3次。4~6岁:每次mg,每日3次。6岁以上:每次mg,每日3次。

4.副作用 皮疹、嗜睡恶心呕吐、淋巴结肿大、白细胞减少。

(四)痛可宁

1.用途 部分性发作和精神运动性发作。

2.优、缺点 能改善情绪反应,能止痛,但价格昂贵。

3.药代学 口服后6~12h达最高血浓度,半减期,成人为23h,小儿为5~27h,2~3天才能达稳定状态,有效和中毒血浓度分别为1~4μg/ml 和8.5~10μg/ml。

4.剂量 儿童为10~20mg/kg体重。6岁以下:每日mg,6~12岁:每次mg,每日2次,以后每1~2岁增加100mg,最高不超过800mg,成人为20~30mg/kg体重,每日量400~800mg,分~4次服用。

5.副作用 皮疹、倦怠、胃肠道症状、黄疸再生障碍性贫血、体内水分潴留(因利尿激素分泌不足)。

(五)丙戊酸钠(Sodiumvalproate)

1.用途 失神、顽固性癫痫、青年肌阵挛、全身性发作、婴儿痉挛。

2.药代学 口服后1.5~2h达最高血浓度,半减期为12h,服后1~3天才达稳定状态,有效和中毒血浓度分别为50~100μg/ml和100μg/ml以上。

3.剂量 先用15~20mg/kg体重两周,后每周增加5~10mg/kg体重。

4.副作用 胃肠道症状、无力、共济失调、震颤、出血倾向、倦怠(50%)、脱发(0.5%)、肝脏损害。

(六)安定(Valium)

1.用途 癫痫持续状态(静脉注射),镇静,改善精神症状。

2.静脉注射 当即达最高血浓度,半减期为27~37h,有效血浓度为0.16~0.7μg/ml。

3.剂量 儿童:2.5~5mg,分3次用。成人5~10mg,分3次用。

4.副作用 困倦,白细胞减少,黄疸。

(七)硝基安定(Nitrazepam)和氯安定(Chlornazepam)

1.用途 小发作失神、婴儿痉挛、Len-nox-Gastaut综合征有效。全身性和部分性发作无效。

2.药代学 口服后1~2h达最高血浓度,半减期为23~24h。

3.剂量 硝基安定:儿童3~6mg,成人15~30mg。氯安定:0.1~0.2mg/kg体重,不超过0.5mg/kg体重。氯安定的有效血浓度为25~30μg/ml。

4.副作用 增加支气管唾液分泌,可致肺炎,困倦、激怒、躁动、眩晕、头痛

(八)溴化钾

1.用途 器质性全身性发作,可与苯巴比妥并用。

2.优点 作用时间长、价廉。

3.缺点 超效缓慢,有肾病者需慎用。

4.药代学 口服后有效血浓度为1~2μg/ml,半减期为12天,服后6~7天才达稳定状态。

5.剂量 3岁以下,每次mg,每日~3次,3~6岁,每次mg,每日~3次,6岁以上,每次mg,每日3次。成人,每次mg,每日~3次。

6.副作用 疲乏、嗜睡、痤疮。因其排泄较慢,故有肾功能障碍者不宜使用。

(九)乙琥胺

1.用途 小发作失神,Lennox-Gastaut综合征。

2.药代学 口服后1~4h达最高血浓度,半减期,成人为55h,小儿为30h,口服5~6天后才达稳定状态。

3.剂量 20~40mg/kg体重,儿童日量250mg,成人日量500mg。

4.副作用 诱发大发作、镇静、嗜睡、皮疹、胃肠道症状、粒性白细胞减少。

(十)三甲双酮

1.用途 小发作失神发作的特效药。

2.药代学 口服后0.5~2h达最高血浓度,半减期为12天,有效血浓度为475~1200μg/ml。

3.剂量 6岁以下,每次g,每日2次;6岁以上,每次g,每日2次;成人,900mg分3次服用,最高日量2.4g。

4.副作用 羞明,粒性白细胞减少。

(十一)醋氮酰氨

1.用途 对大、小发作有效。作用机理为抑制碳酸酐酶

2.药代学 半衰期第一期为1~6h,第二期为4~6h,有效和中毒血浓度分别为10~14μg/ml和20μg/ml。

3.剂量 6岁以下,每次~0.125g,每日3次;6岁以上,每次~0.25g,每日3次。

参看

32 急性脑血管病的内科处理 | 癫痫持续状态 32
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