急诊医学/急诊时需输血治疗的几种主要病症

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一、创伤

各种机械性与损伤性创伤所致急性出血,原则上首先控制出血。但为了急救,也要争取在手术前输血,以便立即改善急性贫血状况,提高对手术的耐受性。有严重血管损伤或内脏破裂,如腹部大血管创伤、骨盆骨折合并脏器破裂、女性生殖器创伤等,均合并有大出血,常致病人迅速休克,故入院急诊时,首要任务是抗休克。

(一)以最快速度建立输血、输液通道 尽可能在上肢与颈部,最好在上腔静脉插管,既可保证输液、输血速度,又可测中心静脉压,也可避免输入的液体在未入心脏前于手术野中流失。立即抽取血标本送作血型鉴定与交叉配血试验

(二)快速推入平衡溶液及其他扩容剂 使血压上升,等待输血。

(三)大量、快速或加压输血 输血量一般较大(3000~9000ml),特别在开初几小时内,其速度可达100ml/min。

(四)在输血同时应作有关检查 如X线摄片、腹腔穿刺等,一旦明确出血部位,立刻进行止血措施,如结扎血管、修补组织或切除损伤器官或手术探查止血。

(五)留置导尿管 记录每小时尿量,检查尿液,包括pH值、潜血。

(六)止血剂应用 必要时应用强心剂与利尿剂

(七)大量输血应注意 ①不可能全部应用新鲜血,在绝大多数场合是用库存血,而库存血中血细胞血浆成分均发生质与量的变化。因此,在运用过程中必须进行血液成分的合理组合才能达到预期目的。②可能会出现各种不良反应。为此,随时检测受血者的血小板计数、血浆中游离血红蛋白、钾、钠、氯、钙、血气分析心电图等(见后)。

二、产科的大出血疾病

包括妊娠子宫破裂异位妊娠流产胎盘性出血(前置胎盘胎盘早期剥离)及产后出血等,为产科中极其险恶的疾病,如抢救不及时,往往致母婴双亡。由于妊娠妇女的血容量高于正常人,尤其在妊娠后期,可增加30%,故对出血有较大耐受性。因此孕妇常在大量出血后才出现症状,这在抢救中,估计出血量时应注意此特点。另对胎儿而言,若在产前出血量超过1000ml,病死率增加一倍。故及早诊断、尽快输血、补液及迅速手术为治疗三大原则。

又由于妊娠后,尤其是多次妊娠后,孕妇血清中可有同种异型血型抗体,若输入具有相应抗原的血液时,可能会引起溶血性输血反应,使原发病恶化。因而在输血前尽可能作有关不全抗体的检测,根据其结果选择适用制品。在等待输血时期内,应大量补液。若情况万分紧急,无法再等待时,可输用O型而抗A、抗B凝集素阴性或滴度最弱的血液,并且最好是Rh阴血之全血1000ml。若无此条件时,可用O型浓集红细胞2~4u,再加用适量血浆。

三、上消化道出血

(一)胃及12指肠溃疡出血 当出血量不多时,除应用各种止血措施外,可予平衡液或中分子右旋醣酐。但若出血量多,红细胞压积少于30%,或患者年龄较大,可予全血或浓集红细胞,以使血红蛋白达到100~110g/L为宜。一般经过上述处理后出血停止,血压上升,心率减慢。但若输血总量已达1000ml以上,症状并无改善,或上升之血压在停止输血后又下降时,应考虑手术治疗。

(二)肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 出血量较大,一般常在1000ml以上。由于本病患者肝功能不良,代谢功能降低,对缺血耐受性较差,常可由于血容量减少,长时间缺氧而导致肝功能进一步恶化而诱发肝性脑病。故应加速输血、补液,纠正休克,同时积极配合止血措施。一般血红蛋白在80g/L以上时,首先补给碳酸氢钠林格液或5%葡萄糖生理盐水,血压不能维持时,应加用中分子右旋醣酐500~1000ml。若患者有水肿或有腹水,应限止钠盐输入,改用干冻血浆或白蛋白液,以纠正低蛋白血症。若当时血红蛋白在80g/L以下,应予输血。

输血应注意①由于肝功能不全脾功能亢进凝血机制多有缺陷,如血小板数低下,凝血酶原、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、纤维蛋白原含量降低,因而输新鲜全血最为适宜(以采血后24h内新鲜血为佳)。②若无新鲜全血,可用浓集红细胞加新鲜冰冻血浆。③若病情紧急,一时无新鲜血时,只能用库存血。为防止枸橼酸中毒低钙血症出血倾向血氨剧增诱发肝昏迷,每输1000ml血,应检测一次血钙、血小板计数、凝血酶原及部分凝血酶原时间、血氨含量。根据其结果酌情加用新鲜全血、浓集血小板、钙剂、碳酸氢钠及谷氨酸精氨酸。④输血用量以达到血红蛋白维持在120~140g/L较好,为的是若在数日内再次出血,再用晶体胶体液恢复血容量时有较好耐受性。

四、弥散性血管内凝血(DIC)

是一种多种原因引起的临床综合征,也是许多疾病的一个共同的中间过程(处理方法参看第42章)。

五、急性溶血

各种原因引起的红细胞在血管内大量破坏,起病急、病情发展快者常需紧急处理。因其溶血机理不同,处理上也不尽相同。

(一)免疫性溶血性贫血 免疫性溶血性贫血一般为慢性,不需输血,尤其是自身免疫性溶血性贫血(AIHA)。由于体内有自身性抗体存在,不仅破坏自身红细胞,还与外来红细胞发生反应,因而尽量不予输血。但在感染、妊娠或其他因素刺激下,可有急性溶血发作;亦有病人甚至出现再障危象——骨髓抑制全血细胞减少;有些病人,骨髓未受抑制,仍呈红系统增生图象,但网织红细胞极度低下。这类病人常呈严重贫血,血红蛋白低于20g/L,出血倾向严重,甚至发生贫血性心脏病心力衰竭,病死率甚高,此时输血治疗成为抢救生命的重要措施。虽然已探明此时输入的红细胞也同样遭到迅速破坏,但其生存期比病人自己的红细胞稍长些。借助外来红细胞这一短暂的生存期力图维持患者基本氧量的需求,在其他治疗(包括排除诱因等)产生作用前,使病人渡过危机,挽回生命。这类病人进行输血前的配血时需考虑两人问题。①要确定病人血清中是否有同种抗体;②自身抗体之特异性。由于温性抗体可与所有红细胞发生反应,从而可以干扰同种异型抗体的检测,从而增加了由于血型不合引起溶血反应的危险。在这种情况下可用自身红细胞吸附法进行配血。

输血时应注意①输血速度要慢,并严密观察患者情况,必要时动态检查病人血浆游离血红蛋白含量,若急剧增加,则应停止输成分血;②对冷性抗体者输血时,应予保温措施;③在血中加氟美松2~5mg,以减少反应;④输血量以达到血红蛋白在60g/L为宜;⑤以输用洗涤红细胞为主,若无条件亦应用浓集红细胞。

(二)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) PNH患者红细胞膜上的缺陷使其对血清中的补体溶血作用异常敏感,致使红细胞易于溶破,出现慢性血管内溶血性贫血。在服用某些药物、过劳、妊娠、感染或精神刺激下,亦可有急性溶血发作、导致患者极度贫血,以致危及生命,此时必须予以输血治疗。输血目的是①改善贫血症状,供应需氧量;②抑制异常红细胞增生,从而阻止急性溶血发作。然输用全血易引起严重溶血反应,这种反应并非由于红细胞本身抗原-抗体反应所致,而是全血中的白细胞与血小板发生抗原反应,激活了液相中补体成分。因此只能输用洗涤红细胞、冰冻红细胞。若无条件制备上述红细胞,至少得输用浓集红细胞。

(三)6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺乏所致的急性溶血 如药物性溶血、蚕豆病,在我国并不少见。G-6PD在保持红细胞稳定性和抵抗药物氧化作用中发挥重要作用。当其缺乏或活性下降时,每于服用或接触诱发物(某些药物或蚕豆)后出现急性血管内溶血,其时症状凶险,除立即与诱发物脱离接触、予大剂量肾上腺皮质激素静滴以终止继续溶血外,输血仍为治疗本病主要措施,常可使病情迅速得到改善。输血的指征依病情与血源而定。血红蛋白降至30g/L以上,神志不清楚、脑缺氧征明显时,应立即给予输新鲜全血。输血量为10~20ml/kg体重,连续输用2~3日。输血时加入地塞米松,每100ml血液中加入1~2mg,以便减轻溶血、减少输血反应。在蚕豆病高发地区选择供血员,首先要排除病孩的母亲,除非已作过G-6PD活性检测证明系正常者,因本病系不完全显性性联遗传性疾患。异常基因来源于母亲,她们在临床上有时可无异常表现,若输入母血后,有可能接触患者体内残存的诱发物或其他尚未明确的机制,触发再次溶血,造成严重后果。其次,对每例供血员亦应作G-6PD活性测定。

六、凝血因子缺乏的出血性疾病

临床上较为多见的是血友病甲。这类病人常在手术后、拔牙时出血不止;或系自发性关节出血、软组织血肿形成;少见的有内脏出血,表现为呕血便血咯血尿血等;而最严重的为颅内出血,是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ凝血活性缺乏所致,因此治疗上主要是输入含有Ⅷ因子的制剂,使其血浆中因子Ⅷ达到可以止血的水平。但患者血浆因子Ⅷ的止血浓度与临床出血部位及出血程度等因素有关,因而补充治疗所需的因子Ⅷ的剂量也有所不同。一般而言,损伤部位越广泛、出血程度越严重者,所需因子Ⅷ的剂量也越大(表43-2)。

表43-2 不同出血情况下因子Ⅷ的补充量

病  情 输注后因子Ⅷ浓度(u/L或活性%) 输注剂量(u/kg体重)
轻度自发性关节积血肌肉血肿 150~200 8~14
严重关节积血、肌肉血肿 200~400 10~25
大型手术 300~500 35~50

也可用下列公式计算:输注的剂量(u)=希望提升的因子Ⅷ水平×体重(kg)×0.5。

一般急剧出血的病人可用血浆冷沉淀物治疗,既方便、价廉而又高效。亦可用因子Ⅷ浓缩液,中纯制品的纯化比为15~20倍,高纯制品的纯化比为130倍。由于其活性高、输注量小,可极大地减少耗血量,常用于大手术及严重出血者。若无上述制品,亦可用新鲜血浆,甚至新鲜全血,但用量较大。

由于Ⅷ因子的半寿期约为8~12h。为了维持止血水平,通常必须每8~12h重复输注1次,但第2次注射量可减少至首剂之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血浆中含量达30%以上即可停止输用。

另有报道,10%~20%的甲型血友病人可产生抗因子Ⅷ抗体。因此在出血时用因子Ⅷ治疗无效,可用Ⅸ复合物(内含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ)来止血,但其机理尚待研究。

七、烧伤

烧伤患者,尤其是中等面积与大面积烧伤,创面变化会影响到全身。早期变化为烧伤休克,其血容量减少以血浆丧失为主。在最初24h内,毛细血管通透性增高,有大量蛋白质进入组织中,形成组织水肿,其中以烧伤后6h内渗出最快。而毛细血管的完整性受损,不能维持血浆容量,使血浆容量下降、血液浓缩、有效循环血容量不足。虽然严重深度烧伤可有红细胞大量破坏,但不如血浆丢失严重,若补充全血会使红细胞压积明显上升,且烧伤后血浆蛋白发生聚合现象,血浆和全血粘度增加,影响血流,因而不宜输血。但非绝对禁忌,当无足够血浆补充时,亦可少量应用新鲜全血。静脉补液治疗为烧伤抗休克治疗主要措施。补液公式较多,而病人所需要的液体量,因烧伤严重程度及个体差异等因素而异,不能机械地照搬公式,应通过严密观察临床指标,根据病人对治疗反应及时调整,灵活应用。注意,补液治疗应从烧伤时开始计算伤烧后时间。

(一)补液公式 胶体液和电解质溶液补液公式(即胶-晶混合公式)是目前国内、外最常用的补液公式。

1.Brooke公式 伤后第1个h补液量为胶体液(ml)+乳酸钠林格液(ml)+5%葡萄糖液2000ml(基础水分)。

胶体液(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×0.5。

乳酸钠林格液(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5

计算所得总补液量的半数在烧伤第1个h内补给,第2个和第3个h各补充其总量的1/4。

伤后第2个h补液量:除基础水分量不变外,胶体液和乳酸钠林格液按第1个h实际补充量的半量补给。

2.国内常用的公式 伤后第1个h补液量(ml):Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(胶体液和电解质液)+2000~3000ml(基础水分)。

胶体液和电解质液一般按1:2比例分配;如果Ⅱ度烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过50%者,可按1:1的比例补给。估算补液总量的半量应在伤后6~8h内补给,伤后第2和第3个h各补给总量的1/4量。

第2个h补液量:胶体液和电解质液量按第1个h实际补液量的半量补充,基础水分不变。

(二)平衡盐溶液公式

1.Parkland公式 为目前应用较广泛公式之一。伤后第1个h补液量:乳酸钠林格液,4ml×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)。伤后第1个h内补充总估计量的半量,第2和第3个h各补给总液体量1/4量。由于该溶液含钠离子130mmol/L,相当于每1000ml平衡盐液带入100ml水分,故不需要再补充基础水分。

伤后第2个h补液量包括血浆0.3~0.5ml×体重(kg)×烧伤面积(%)和(或)白蛋白1g/体重(kg),其余为5%葡萄糖液,不补充电解质溶液。

2.Brooke改良公式 伤后第1个h补液量:补给乳酸钠林格液3ml×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%),其他同Parkland公式。

平衡盐溶液补液公式虽然可以恢复血容量和使循环功能稳定,但因大量补充钠离子,易导致钠负荷加重组织水肿。因此,对烧伤面积超过80%的病人和肾脏排泌钠离子功能差的婴幼儿,仍以胶晶混合公式补液为宜。

(三)高张溶液补液公式 高张溶液是指含钠浓度为250或200mmol/L的复方乳酸钠溶液或醋酸钠溶液。

伤后第1个h补液量(ml):3(ml)×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)。在第1个h给予总补液量的2/3,第2个h给其1/3量。在伤后第1个h给含钠浓度250mmol/L溶液,以后补给含钠浓度200、150mmol/L递减的溶液。

本法有利于减轻心肺负担,适用于吸入性损伤和老年病人。但对婴幼儿和特大面积烧伤病人,应避免使用高张溶液恢复血容量。

待血容量恢复后,若红细胞压积少于30%时,应输用浓集红细胞或新鲜全血,视当时恢复情况而定。所输之血量以达到红细胞压积为35%为宜。

32 输血用量及各种制剂的选择 | 输血副作用与防治要点 32
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