急诊医学/输血副作用与防治要点

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血液与血液成分的合理应用,可极大地提高输血的疗效与节约血源。但输血毕竟是在异体间进行,且血液制品从采集至输入患者体内一系列过程中,各个环节稍有疏忽,即可产生轻重不等的不良反应。随血液及血液制品不断推广应用,输血反应已引起广泛注意。

一、急诊输血中常见的不良反应及防治

(一)输用全血

1.发热反应 是最常见的输血反应之一。主要特征为输血后15min至1h内出现寒战,继则高热体温可高达38~41℃。有些病人伴有恶心呕吐皮肤潮红,但血压无明显变化。反应持续15~60min,然后逐渐好转,数小时后完全消退。在昏迷全身麻醉下,发热反应常不显著。一旦发现此症状,首先应鉴别是一般发热反应还是由于白细胞引起同种免疫反应,抑系输入细菌污染血或溶血反应的一种表现。仔细询问病史及体格检查有助于诊断。出现此反应应立即停止输血、观察,并予保暖、抗组胺药物等对症处理,高热时应予物理降温。为预防此反应,若时间与条件许可,应尽量用浓集红细胞,甚至洗涤红细胞。

2.过敏反应 症状以荨麻疹、眼面部血管神经性水肿为特征的称过敏反应,严重时可有皮肤潮红、广泛皮疹,甚至会厌水肿支气管痉挛过敏性休克。表现为荨麻疹者可单用抗组胺药物治疗;遇中、重度者则应加用肾上腺素肾上腺皮质激素;用升血压药及镇静药等抗休克;有会厌水肿者应作气管切开以防窒息。过敏反应主要是由血浆中存在抗IgA抗体所致。若能事先了解患者输血史,除加用肾上腺皮质激素外,应避免使用血浆,改用血浆代用品

3.输血性溶血反应 发生此种反应大多系ABO血型不合输血所致,其次为Rh系统血型及ABO系统以外血型不合输血,亦有部分为输入质量不高之同型血,或血中加入高渗或低渗溶液等引起。病人可有典型溶血性输血反应症状:寒战、发热心悸胸痛腰背痛呼吸困难;亦可仅有以广泛渗血及凝血障碍为主要表现;更有以突然发生休克为唯一症状者。

应对每例需输血患者尽可能了解其输血史:输血次数、频度、量及不良反应类型。若是妇女,要了解妊娠史。如患者有过溶血性输血反应史,而目前又非输血不可,应仔细检查核对受血人血型,检查的血型系统越全面越好。另外还应检查受血者血清中有无本身所缺乏的血型抗原的相应抗体。若情况紧急,不允许等待时,可输用O型浓集红细胞。

4.输入细菌污染血的反应 临床表现取决于细菌、毒素种类和进入人体的数量。轻者以发热为主,重则为高热、发绀、休克。确诊根据剩余血作直接涂片检查细菌,或作培养(包括受血人的静脉血)。涂片阴性不能否定诊断。治疗不应等待化验结果,而应立即开始。原则是抗感染,抗休克,防止DIC与肾功能衰竭。对输血用具、输血过程应实行严格无菌技术操作,加强血库血液贮存质量监测,以防此类反应发生。

5.循环负荷过重——肺水肿 患者常有重度呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰、心率快、双肺满布哮鸣音及湿啰音。常发生于大量输血时,尤其在输入大量扩容剂后又快速输血,或原有心功能不佳,或存在可致心功能不全因素,如原有严重贫血、心肌变性等。治疗为停止输血、输液,取坐位,予强心剂、利尿剂及保暖措施。若无效可考虑放血或用血管扩张剂。若能以中心静脉压肺动脉压毛细血管楔压监测,据以拟定输血液量,可预防本反应。

6.大量输血可能出现的输血反应 在遇有特大出血常采用大量输血疗法,所谓大量输血是一次连续输血量相当其血容量之1/2。用ACD液保存之库血各种血细胞与血浆成分在质与量上发生了一系列变化,大量输入这种全血,不仅会增加一般输血反应机会,还可能出现其他合并症。表43-3示大量快速输血时可能出现的合并症。

表43-3 大量快速输血可能发生的合并症

1.血容量的急剧改变,血容量过度增加,引起心力衰竭及肺水肿
2.出血倾向
3.高钾血症
4.低温
5.肺血管微栓塞
6.CAD抗凝血引起的问题,枸橼酸盐中毒、血液酸化
7.输入库血可能产生的其他不良影响

(二)预防

1.了解病史 输血前应尽量了解受血者病情,包括心、肺、肝、肾功能

2.作好配血 除受血人与各供血者的血液需进行交叉配血外,各个供血员之间也应进行交叉配血。

3.严密观察 输血前、后及输血中都要密切观察心率、呼吸、血压、肺呼吸音颈静脉充盈度,最好监测中心静脉压、肺动脉压的动态变化,及时了解有无循环负荷过重问题,加压输血时应有人护理。

4.输用ACD保存液之库存血 应用25~40μm过滤网除去微小凝块。每输2000ml血作一次血小板计数二氧化碳及pH测定,每输1500~2000ml血加用500ml新鲜血,每输500ml库存血给予3单位血小板

5.电解质与酸碱平衡 严重肝病、休克,每3000ml ACD血予1g钙剂;随时测定血清中钾离子,当有钾离子减低又有尿时应予补钾;有酸中毒时,每输2000ml库血予碳酸氢钠3~4g。

6.冷藏血加温 若需以每分钟100ml之速度加速输入3000ml以上冷藏血时,应预先加温。目前对冷藏血加温方法,在安全性、可靠性方面作了很大改进。最近国外采用了一种快速高温温血输入法。此法是将新鲜浓集红细胞(红细胞压积为75%,取自当天采集之全血)加入50~60℃生理盐水,使红细胞压积与全血相等。此法可使血液温度达29~34℃,符合输血要求。经临床实践,未见有溶血反应发生。唯试用时间尚短,输入之红细胞功能及生存期情况尚待进一步观察。

二、血液成分输入之副作用及治疗

(一)浓集红细胞 输注后出现之反应与全血者相似,但发热、过敏反应略少,循环负荷过重亦较轻;然大量红细胞输入,而不适当补充陈旧血浆或血浆代用品,会使血浆中易变性的成分缺乏,特别是凝血因子不足,可引起出血倾向。

(二)血浆 输入之主要副作用为过敏反应,亦可因混入多量红细胞而致溶血反应。

(三)血小板

1.输注所致特殊反应 除在室温中进行制备而易引起细菌污染外,输注时易有①一时性高血压,此系在浓集血小板制备过程中,血小板受损,释放出5-羟色胺血管活性物质所致。此时可伴有局部血管痉挛,以致输液不畅。②若以往患者曾反覆多次输用HLA不配型之血小板,则可产生同种血小板抗体,输入后血小板不仅不能上升反有下降,并伴有粒细胞减低,一般持续4天左右。③输血后血小板减少性紫癜,此反应发生率不高,严重时亦可死亡。

2.治疗

(1)由于5-羟色胺在血中存留时间短暂,高血压是暂时的,一般不必用5-羟色胺对抗剂(如赛庚啶)治疗;但若血压升高又有颅内出血危险时,亦可考虑给予降压药。

(2)若有血小板下降现象,应给予HLA相配之血小板,若有困难,可应用同胞兄弟或姐妹之血小板。

(3)输用血小板中含有较多红细胞时应用ABO血型检查及交叉配血,必要时也需作红细胞不全抗体检查。

(4)若输血后紫癜发作较轻时,可用肾上腺皮质激素治疗,若较重则可采用换血治疗。

32 急诊时需输血治疗的几种主要病症 | 严重溶血性输血反应的急诊处理 32
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