吸入性损伤

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吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤,严重者可直接损伤肺实质。其多发生于大面积,尤其是伴有头面部烧伤患者。

吸入性损伤的原因主要是热力作用,但同时吸入性大量未燃烬的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质等,同样损伤呼吸道及肺泡。因此,吸入性损伤是热力和化学物的混合损伤。

吸入性损伤与致伤的环境有关。其往往发生于不通风或密闭的环境,尤其是爆炸燃烧时,此环境内,热焰浓度大、温度高,不易迅速扩散,患者不能立即离开火我;加之在密闭空间,燃烧不完全,产生大量一氧化碳及其他有毒气体,使患者中毒昏迷,重则窒息死亡。合并爆炸燃烧时,高温、高压、高流速的气流和浓厚的有毒气体,可引起呼吸道深部及肺实质的损伤。另外,患者站立或奔走呼喊,致热焰吸入,也是致伤原因之一。

吸入性损伤的致伤机理有以下几方面:1、热力对呼吸道的直接损伤:热力包括干热和湿热两种。火焰和热空气属于干热,热蒸气属于湿热。当呼入热空气时,声带可反射性关闭,同时干热空气的传热能力较差,上呼吸道具有水热交换功能,可吸收大量热量使其冷却;干热空气到达支气管分叉的隆突部时,温度可下降至原来的1/5~1/10。故干热往往造成上呼吸道损伤。湿热空气比干热空气的热容量约大2000倍,传导能力较干空气约大4000倍,且散热慢,因此湿热除引起上呼吸道损伤和气管损伤外,亦可致支气管和肺实质损伤。2、有害物质对呼吸道的损伤。  

目录

疾病分类

烧伤科  

疾病描述

吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤,严重者可直接损伤肺实质。其多发生于大面积,尤其是伴有头面部烧伤患者。  

症状体征

口鼻周围深度烧伤鼻毛烧焦、声音嘶哑、吞咽疼痛或困难、刺激性咳嗽、痰中含碳粒、肺部听诊早期出现哮鸣音。吸  

致伤机理

1、热力对呼吸道的直接损伤

热力包括干热和湿热两种。火焰和热空气属于干热,热蒸气属于湿热。当呼入热空气时,声带可反射性关闭,同时干热空气的传热能力较差,上呼吸道具有水热交换功能,可吸收大量热量使其冷却;干热空气到达支气管分叉的隆突部时,温度可下降至原来的1/5~1/10。故干热往往造成上呼吸道损伤。湿热空气比干热空气的热容量约大2000倍,传导能力较干空气约大4000倍,且散热慢,因此湿热除引起上呼吸道损伤和气管损伤外,亦可致支气管和肺实质损伤。

2、有害物质对呼吸道的损伤

吸入烟雾中除颗粒外,还有大量的有害物质,包括一氧化碳、二氧化氮二氧化硫、过氧化氮、盐酸、氰氢酸、醛、酮等。这些物质可通过热力作用对呼吸道造成直接损伤。有毒气体可刺激喉及支气管痉挛,并对呼吸道具有化学性损伤。水溶性物质如氨、氯、二氧化硫等与水合成为酸或碱,可致化学性烧伤。氮化物在呼吸道粘膜上可与水、盐起反应,生成硝酸和亚硝酸盐,前者直接腐蚀呼吸道,后者吸收后与血红蛋白结合,形成高铁血红蛋白,造成组织缺氧。氰氢酸能使细胞色素氧化酶失去递氧作用,抑制细胞内呼吸。醛类可降低纤毛活动,减低肺泡巨噬细胞活力,损伤毛细血管而致肺水肿。聚氨酯燃烧产生的烟雾中丙烯醛含量约为50ppm,吸入含有5.5ppm的丙烯醛即可发生化学性呼吸道损伤及肺水肿,10ppm在几分钟内即引起死亡。氰化氢与一氧化碳的毒性呈相加作用,温度升高至1000℃时,聚氨酯泡沫塑料分解产生大量氰化氢,在血清中氰化物浓度达100μmol/L时,即可使人死亡。  

疾病病因

密闭环境燃爆或火焰烧伤。吸入性损伤的原因主要是热力作用,但同时吸入性大量未燃烬的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质等,同样损伤呼吸道及肺泡。因此,吸入性损伤是热力和化学物的混合损伤。

吸入性损伤与致伤的环境有关。其往往发生于不通风或密闭的环境,尤其是爆炸燃烧时,此环境内,热焰浓度大、温度高,不易迅速扩散,患者不能立即离开火我;加之在密闭空间,燃烧不完全,产生大量一氧化碳及其他有毒气体,使患者中毒而昏迷,重则窒息死亡。合并爆炸燃烧时,高温、高压、高流速的气流和浓厚的有毒气体,可引起呼吸道深部及肺实质的损伤。另外,患者站立或奔走呼喊,致热焰吸入,也是致伤原因之一。  

诊断检查

有密闭环境燃爆或火焰烧伤史、并有口鼻周围深度烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、吞咽疼痛或困难、刺激性咳嗽、痰中含碳粒、肺部听诊早期出现哮鸣音等临床表现时,应注意吸入性损伤。有条件时,应行纤维支气管镜检查,可明确气管、支气管的损伤部位和程度。定期胸部X线摄片,及时作血气分析碳氧血红蛋白测定,以了解呼吸功能和肺部病变。  

治疗方案

1.保持呼吸道通畅,及时清除口鼻腔分泌物,注意口腔卫生。吸入温湿空气,保持气道湿润。

2.面颈部深度烧伤,有上呼吸道梗阻可能者,应于颈部水肿明显前行经鼻气管插管,以防治梗阻;若入院晚,出现气道梗阻时颈部已有明显水肿者,则应行气管切开。

3.吸入性损伤常伴有不同程度的一氧化碳中毒和缺氧,因此均须给氧;若有进行性低氧血症,PaO2<9.33kPa时,则应尽早考虑行机械辅助呼吸,必要时行呼气末正压呼吸。

4.出现支气管痉挛时,给氨茶碱氢化可的松地塞米松

5.补足血容量,改善肺循环,维护心功能,必要时给予强心、利尿药物。

6.根据痰培养气管切开周围创面细菌培养结果,选用有效抗生素

7.鼓励咳嗽及深呼吸,帮助翻身。若患者无力咳嗽或已行气管切开,可结合体位引流拍打胸部和背部,帮助排痰。必要时可行气管支气管灌洗,或在纤维支气管镜直视下灌洗,开始用等渗盐水5~10ml,以后可增至30~50ml。  

保健贴士

吸入性损伤后,由于气道及肺部受损,纤毛功能破坏、气道分泌物及异物不能及时排出、局部及全身抵抗力下降等,常致气道及肺部感染。一旦感染,若治疗不及时,可并发急性呼吸功能衰竭,并成为全身感染的重要病灶,诱发败血症

彻底清除气道内异物和脱落的坏死粘膜组织,引流通畅,是防治感染的基本措施,其次是严格的无菌操作技术消毒隔离,严格控制创面-肺-创面细菌交叉感染;定期作气道分泌物涂片和培养,选用敏感抗生素。另外,应加强全身支持疗法,以提高机体免疫功能,对防治感染有理要意义。  

临床表现

吸入性损伤的临床分类

关于吸入性损伤的分类标准尚不统有的按病情严重程度分为轻中重类或轻重两类;有的按损伤部位分为上下气道及肺实质损伤目前国内多数采用度分类法(图)

轻度吸入性损伤

声门以上包括鼻咽和声门的损伤临床表现鼻咽部疼痛咳嗽唾液增多有吞咽困难;局部粘膜充血肿胀或形成水泡或粘膜糜烂坏死病人无声音嘶哑及呼吸困难肺部听诊无异常

中度吸入性损伤

气管隆突以上包括咽喉和气管的损伤临床表现为刺激怀咳嗽声音嘶哑呼吸困难痰中可衾 碳粒及脱落之气管粘膜喉头水肿导致气道梗阻出现吸气性喘鸣肺部听诊呼吸音减弱或粗糙偶可闻及哮鸣音及干罗音患者常并发气管炎吸入性肺炎

重度吸入性损伤

指支气管以下部位包括支气管及肌实质的损伤临床表现为伤后立即或几小时内出现严重呼吸困难切开气管扣不能缓解;进行性缺氧口唇发绀心率增快躁动谵妄或昏迷;咳嗽多痰可早期出现肺水肿咳血性泡沫样痰;坏死内膜脱落可致肺不张或窒息肺部听诊呼吸音低粗糙可闻及哮鸣音之后出现干湿罗音严重的肺实质损伤病人伤后几小时内可因肺泡广泛损害和严重支气管痉挛导致急性呼吸功能衰竭而死亡

吸入性损伤的诊断

吸改性损伤的诊断主要依据受伤时及临床表现结合实验室检查X线及特殊检查等以明确有无吸入性损伤扣伤的部位及程度等

病史

应详细询问受伤时的情况如有密切空间烧伤史及吸主刺激性腐蚀性气体病史者应怀疑有吸入性损伤的可能

临床表现

病人有头面颈部烧伤创面尤其是有口鼻周围烧伤创面鼻毛烧焦口腔咽部粘膜充血水肿有水泡形成;咳嗽咳痰痰中带碳粒;呼吸困难缺氧烦躁;嘶哑气管内膜脱落;肺水肿时有咳血性泡沫样痰肺部可闻及呼吸音低粗糙或干湿罗音等吸入性损伤时由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难则喉气客呼吸音变成高调有时发出尖厉的鸣笛声此时应行气管开术重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难但在大面积烧伤时即使无吸入性损伤早期也可并发急性肌功能不全而出现呼吸困难此点应注意

X线检查

以往认为X线对呼入性损伤无诊断意义但王天乙等()和杨智义等()通过动物实验和临床观察认为取右前斜位X线摄片伤后~小时出现明显的气管狭窄气管内显示斑点状阴影响透光度减退粘膜不规整早期显示气管狭窄的特征可作为吸应的X线改变肺水肿时显示弥散的玻片状阴影叶间影象肺门扩大线形或新月形影象;肺部感染时可见中心性浸润影象或弥漫而稠密的浸润影象;有时可看到由于代偿性肺气肿所显示的气球样透明度增强以及由于肺泡破裂或气肿样大泡破裂所致的气胸影象

特殊检查

⑴纤维支气管镜检查:纤维支气管镜可直接观察咽喉声带气管支气管粘膜的损伤程度确定损伤部位因它可在气道内取材引流洗涤它又是种治疗工具通过纤维支气管镜进行动态观察可了解病变演变的转归

吸入性损伤的镜下所见:上气道吸入性损伤可见咽部水肿充血水泡形成溃烂或出血般可见声门重度损伤者粘膜高度水肿梨状窦消失室襞靠拢可看不清声门下气道吸入性损伤可见管壁粘膜充血水肿有粗大的血管网管腔明显狭窄软骨环模糊或外露粘膜可逐渐脱落形成溃疡和出血支气管开口红肿或闭合开口处可被脱落的粘膜或分泌物堵塞管腔内有异物存在如烟雾微粒分泌物血液坏死粘膜或脓性分泌物等另外还可发现气管支气管功能失调的变化:正常吸气时气管支气管横径变宽长径变长呼气时恰恰相反当损伤后呼气时管腔窄至闭合咳嗽反向迟钝或消失

行纤维支气管镜检查时视病情可经口鼻插入有气管切开者可直接以气管切开处插入纤维支气管镜检查时支气管可因刺激因发生痉挛致缺氧级支气管水平以下的气道及肺泡单位损伤时此项检查无法进行此外此项检查有引起外源性感染的可能

肺扫描连续闪烁摄影检查:Moylan于年首先应用氙扫描方法诊断吸入性损伤认为是种安全而可靠的早期诊断方法其结果与尸体解剖结果间的误差仅为%此项检查般于伤后小时内进行采用放射性同位素氙×~×贝可(×-~×-居里)置于生理盐水中做周围静脉注射每秒做闪烁摄影次直到氙完全清除为止正常情况下氙注射后~秒钟可完全从肺部清除称为扫描正常;若秒后仍未清除者称为扫描异常延迟清除清除不完全或氙呈现节段性潴留者表示有吸入性损伤有闪烁摄影上可见放射性密度增大的灶性区域

伤前有支气管炎支气管扩张等慢性梗阻性肺部疾病者可出现假阳性结果通气过度发生假阴性率约为%伤后第天入院时扫描异常的%左右可恢复正常故伤后第天后此项检查不能作为早期诊断的手段此项检查的准确率可达%它只能判定有无吸入性损伤和受损部位不能判断损伤的严重程度

⑶脱落细胞计分法:Ambiavagar在年首次报道关于观察支气管分泌物中各种细胞形态和结构的改变以及有无烟雾颗粒诊断有无吸入性损伤的情况吸入性损伤后纤毛细胞的形态与结构产生变异包括纤毛脱落终板消失细胞浆呈蜡状石蓝染色细胞核固缩严重者破裂或溶解

方法:在局麻下经直接喉镜经气管切开取标本用ml生理盐水滴注至气管内秒钟后吸管吸出气管内分泌物立即涂片固定Papanieolaon染色据观察纤毛细胞的形态结构变化计分纤毛完整记分有终板存在记分胞浆呈淡蓝色记发核结核和核大小各记分共计分(图-)每张涂片观察个纤毛细胞总的细胞计分可得分正常成人为±分儿童为±分;而严重吸入性损伤者仅为~分轻者为~分无吸入性损伤的烧伤病人为~分

肺功能检查

⑴血气分析:吸入性损伤后PaO有不同程度的下降多数低于kPa(mmHg)烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者般PaO>.kPa(mmHg)PaO/FIO比率降低(正常>.kPa)A-aDO早期升高其增高程度可作为对预后的预测如果进行性PaO低A-aDO增高显著提示病情重预后不良

⑵肺功能测定:对低位吸入性损伤较敏感主要包括第秒钟时间肺活量(FEV)最大肺活量(FVC)J最大呼气流速容积曲线(MEFV)高峰流速(Peakflow)%肺活量时流速和呼吸动力机能(肺顺应性气道力肺阻力等)重度吸入性损伤后累及小气道及肺实抽气道阻力增加%肺活量时高峰流速可下降至.±.%肺顺应性下降肺阻力显著增高MEFV显著低于正常值FEV和FVC均较早出现异常以上变化系气道梗阻所致故肺功能测定对预计病情发展有定意义

吸入性损伤的病理生理变化

吸入性损伤由于热力及化学毒物的刺激损伤造成呼吸道粘膜充血水肿分泌物增多水支气管可发生痉挛使气道阻力增加引起通气障碍烟雾颗粒的吸入首先使肺表现活性物质失活肺表面活性物质具有保持肺泡表面张力使肺泡处于定程度的扩张状态防止肺泡萎缩塌陷的功能Niman发现狗吸入烟雾后肺最小表面张力显著增加从平均.dyn/cm增加到dyn/cm在吸入性损伤早期可见无气道阻塞的非梗阻性的散在局灶性肺不张其原因主要是表面活性物质的失活

吸入性损伤病人死亡率较高多数并发肺水肿和急性呼吸功能衰竭因此肺水肿是吸入性损伤的主要病理改变吸入性损伤造成肺损伤般认为是自基介导组织损伤首先是由氧自由基引发的肺损伤后出现血管通透性的改变和肺水肿肺微血管受损大量液体进入肺间质同时支气管静脉受损也很严重从上述两途径来的液体聚集在间质中形成肺间质水肿当间质液进步增多液压增高或其它因素的参与便可导致肺泡壁屏障作用被破坏间质液体进入肺泡形成肺泡内水肿吸入性损伤后血浆蛋白分解并经血管壁外漏造成血浆胶体渗透压减低间质渗透压升高也可促进肺水肿肺表面活性物质失活肺泡萎缩肺泡内压消失亦可致液体向肺间质及肺泡内转移造成肺水肿及肺间质水肿在复苏抗体休克治疗时体液可聚积于间质内而加重间质水肿

吸入性损伤后气管粘膜细胞变性坏死纤毛消失天色防御屏障作用丧失气道排痰和清除细菌异物的能力减弱肺内巨噬细胞/单核细胞系统的免疫功能降低易引起肺部感染由于呼吸道阻塞肺水肿及肺部感染等造成呼吸困难呼吸阻力增加气体交换量明显下降动脉血氧分压下降氧化碳分压增高最后可导致急性呼吸功能不全

【临床表现】

中重度吸入性损伤随着病程的发展表现出不同的临床和病理变化因而将其分为个时期

呼吸功能不全

重度吸入性损伤伤后天内为呼吸功能不全期其主要表现呼吸困难般持续~天后渐好转或恶化致呼吸衰竭而死亡呼吸困难是由于广泛支气管损伤或含有肺实质损伤引起通气换气障碍通气与血流灌注比例失调导致进行性低气血症血PaC<.kPa肺部听诊可闻及干湿罗音及哮鸣音

肺水肿期

肺水肿最早可发生于伤后小时内多数于伤后天内发生临床上具有明显的肺水肿症状其主要是肺毛细血管通透性增加气道梗阻通气障碍造成组织缺氧所致此时并无左心衰竭若早期治疗不当输液量过多更易发生肺水肿

感染期

伤后~天病程进入感染期由于气管支气管粘膜纤毛受损造成气道机械性清除异物的功能障碍同时局部及全身免疫功能下降损伤肺对细菌的易感增强气道粘膜坏死脱落可形成溃疡长期不愈成为肺部感染灶肺部感染往往继发于机械性阻塞和肺不张严重感染者可诱发全身性感染

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