急诊医学/各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗

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一、颅骨骨折

头颅受到强烈的外力打击时,易发生骨折。外力打击的方向、形式、强度以及打击面等不同,可出现各种不同类型的颅骨骨折。一般,外力作用于颅骨的着力点部分,颅骨向内凹陷,先形成内板骨折,同时出现向两侧方的分力,则形成骨折线。如力量再大些,则骨折呈凹陷状态。若外力更加大,则形成粉碎骨折。

颅骨骨折从性质上,可分为单纯性骨折及复杂性骨折。从形状上,可分为线状骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨缝分离,也可视为骨折的一种。从部位可分为穹窿部骨折及颅底骨折。从有无头皮的断裂损伤,又分为开放和闭合性骨折。某些尖锐物体致伤,又可造成穿通性骨折。

颅骨骨折多发生在着力点和骨板较薄的部位,如颞骨、颅中凹、颅前凹等颅底部,这些部位除骨质脆弱外,尚有较多的神经血管孔道,易造成线状骨折。

颅骨骨折与四肢骨折不同,除严重的粉碎骨折,可因颅脑损伤,造成生命危险外,颅骨骨折本身在临床上无特殊重要意义。有人认为颅骨骨折,可以缓冲一部分外界对脑的打击力量,所以不能以有无颅骨骨折来判断颅脑损伤的轻重,而忽略了对颅脑损伤的严密细致的检查。

颅骨骨折常伴有板障血管断裂,发生颅板内外血肿,易使头皮局部肿胀,或有擦伤挫伤等,有时因头皮肿胀,头颅变形,易误诊为凹陷性骨折,值得注意。

颅前凹底骨折,常出现眼窝内出血,导致眼球突出球结膜出血眼睑血肿,呈现瘀血斑着色,似熊猫样外观,称作眼镜样血肿。有时因视神经受损,出现视力障碍。筛板骨折,则有鼻出血嗅觉障碍或出现脑脊液鼻漏

颅中凹底骨折常因骨折线波及到中耳、中耳道或发生鼓膜破裂等,出现外耳道出血,耳后部皮下瘀血斑及脑脊液耳漏等。

颅后凹底骨折常形成咽后壁粘膜下血肿,项部肿胀及瘀血斑等。这些瘀血斑多于伤后2-3日较为明显。

穹窿部颅骨骨折,有时可损伤硬脑膜进入静脉窦脑膜动脉等血管,出现硬膜外血肿。颅底骨折则易损伤某些颅神经,如骨折在颅前凹可损伤第Ⅰ、Ⅱ颅神经;颅中凹可损伤Ⅶ、Ⅷ颅神经;颅后凹可损伤Ⅸ~Ⅻ颅神经等。

穹窿部骨折,一般通过单纯的各种位置的X线拍片便可诊断,多不困难。颅底骨折,由于其解剖学上多数管孔的影响,X线检查常不能显示出清楚的骨折线,多以临床表现作为诊断依据。

单纯的线状骨折,一般不作特殊处理,如出现硬膜外血肿时,则必须及时行血肿清除手术。凹陷骨折,如下陷约1.0cm,则可造成脑受压或下陷的内板形成骨折片,造成硬膜或脑损伤时,以及小儿凹陷骨折,有妨碍脑发育可能等,均为手术治疗的适应证。尤其伴有颅内组织损伤、出血,或粉碎骨折者应作紧急手术处理。颅底骨折,在急性期按照开放性颅脑创伤的保守治疗原则处理,严防感染。如有脑脊液漏,则严禁腰椎穿刺,如发现视神经管骨折,伤后出现急剧的视力障碍,应及时开颅行视神经管减压术。对脑脊液漏的处理,除严防感染外,常以头高位卧床,多可自然闭合治愈。

二、脑震荡

即轻型闭合性颅脑损伤。根据损伤的程度有轻重之分,但总的临床特点有二:①意识障碍一般不超过30min,如果意识障碍时间延长,则可能有脑挫伤。也有少数病例并无意识障碍,但必须有头痛、眼震、乏力植物神经功能紊乱症状。②外伤后病人出现逆行性健忘症。具备以上两个特点,诊断脑震荡是充分的。

所有脑震荡病人,都未见到局灶性症状和颅内压增高症状,但绝大多数症例都具有植物神经功能障碍。所以脑震荡可以认为是脑生物电和脑血液动力学的改变,脑功能障碍是可以恢复的。如伴有单纯性颅骨骨折,则要除外脑挫伤。

脑震荡主要是对症治疗,如镇静镇痛安眠、避免精神经刺激和给一定的精神鼓励等,一般不遗有任何症状。因个体差异,也有个别病人演变成外伤性神经官能症者,则治疗时间将会拖长。

三、脑挫裂伤

较重的闭合性颅脑损伤。发生脑解剖学的变化,如脑血管破裂、组织坏死等。在临床上出现中枢神经的局灶性症状。轻症者意识障碍多在2h以上,可出现轻微的颅内压增高症状,肢体的肌张力、肌力、腱反射等不对称及有颅骨骨折和血性脑脊液等。如意识障碍持续6~12h,且程度较深,更有单瘫偏瘫失语等局灶症状,说明脑挫伤较为严重。感觉障碍常可因意识障碍而被掩盖。意识障碍超过12h,持续加深,颅内压增高和局灶症状也逐渐加重,则说明外伤引起了严重的脑代谢、脑血液循环的障碍,病人常可丧失生命。如有脑干延髓损伤,受伤当时病人即陷入深昏迷状态,并有呼吸心血管功能障碍。故重症颅脑创伤,不仅由于损伤的程度,与损伤的部位也有一定关系。

脑挫裂伤一般应安静卧床,积极地止血脱水和适当地抗感染治疗,并密切观察经过。如创伤继续出血,或出现急性脑水肿,则很快形成危及生命的颅内压增高。在这种情况下,除上述一般治疗外,需要紧急施行手术探查、开颅减压等以挽救生命。

四、外伤性颅内血肿

常伴随脑挫裂伤同时出现,但也有时不合并脑挫裂伤者,如矢状窦破裂、脑膜血管断裂等均可形成颅内血肿。颅内血肿直接压迫脑组织,使脑循环和脑脊液循环受阻,使脑受压更加严重,形成恶生循环。

脑受压的症状,不仅和出血的量有关,而且和出血的速度有关,如动脉出血则病情急剧,静脉出血则症状发展缓慢。

颅内出血量占正常颅腔容积8%-15%以下时,不出现脑受压现象,此称为储备腔,腔的大小有个体差异。超过上述范围可出现脑受压症状。颅内出血开始时,颅腔内脑脊液被压向穹窿及脑底,最后被挤向脊髓蛛网膜下腔,这一过程被认为是颅内血肿的中间清醒期。中间清醒期的长短,与出血的速度和脑损伤的程度和部位等有关,如静脉出血则中间清醒期可长些,动脉出血合并重症脑挫裂伤或脑干损伤,有时可不出现中间清醒期,伤后直接陷入昏迷状态,且逐渐加重。

颅内血肿从发生部位可分为硬膜外、硬膜下、脑内、脑室内和复合性血肿,后者系指两个部位以上的血肿。从受伤到发生症状的时间,可分为伤后3日内发现的急性血肿,伤后3日到3周以内发现的亚急性血肿及伤后3周以上出现的慢性血肿。慢性血肿几乎都位于硬膜下。慢性硬膜下血肿,多以颅内压增高,疑为颅内肿瘤而就医,常为CT脑扫描而确诊。

(一)急性硬脑膜外血肿 据大多数文献报道,占颅脑创伤的1%-3%,普遍经CT检查之后会更有所增加。此种血肿易发生在较轻的颅脑创伤,有中间清醒期者居多。临床主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高征。很快出现睫反射瞳孔大小、病理反射等左右不同的偏侧症状,直到完全偏瘫。如X线头颅平片显示有骨折线通过脑膜中动脉、静脉窦等时,首先应想到此症。如病人情况允许应积极进行脑血管造影,或CT检查以进一步明确诊断,病人危重不宜进行特殊检查时,应根据临床定位诊断直接钻孔探查。

早期诊断、早期手术为本症的治疗原则。清除血肿、止血、减压以完全解除脑受压和脑水肿为手术的主要目的。手术后与一般闭合性颅脑创伤处理相同。

(二)急性硬脑膜下血肿 占颅脑创伤的3%。常发生在较重的颅脑创伤,故较少出现中间清醒期,多表现为外伤后意识障碍逐渐加重,或躁动之后陷入昏迷状态。常因病情进展较急性硬脑膜外血肿缓慢,故颅内压增高征常表现出典型的过程,如血压逐渐升高,脉搏逐渐减慢(40次/min左右),呼吸逐渐变慢(10次/min左右),其他临床表现与硬脑膜外血肿大致相同,治疗也与硬脑膜外血肿一致。

本症约有1/4病人合并脑水肿,在诊断和治疗应多加考虑。应强调,硬脑膜下血肿可占急性颅脑创伤的10%-15%左右,同时尚可出现双侧性血肿,故在手术治疗时,若一侧血肿清除后,颅内压增高仍不见好转时,应考虑有无多发性颅内血肿的可能。

(三)脑内血肿 占颅脑创伤的1%-2%。可分为少量的点状出血和较大量的出血。少量点状出血者,多由于外伤直接震动和脑循环障碍而出现的脑血管通透性改变所致。较大量的出血,一般出血灶直径在5~10mm以上,多发生在颞叶额叶,其他部位较少见,有时也出现在双侧。小出血灶逐渐液化形成小囊泡,大量出血者则形成血肿。根据血肿存在的部位,出现各种临床表现,如血肿位于一侧大脑,则可出现面部、肢体的不全瘫痪或偏瘫、失语,也可以逐渐出现意识障碍或癫痫发作等,与硬脑膜内、外血肿症状大致相同。

脑内血肿,一般颅内压增高征不如硬脑膜内、外血肿明显,早期诊断,主要依靠CT检查或脑血管造影。

脑内血肿的治疗,以开颅清除血肿为原则,手术不发生危险者,也常残留某些后遗症

五、开放性颅脑创伤

凡头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂,脑组织与外界交通者,称为开放性颅脑创伤。常伴发复杂性颅骨骨折,颅内异物,脑组织外溢,脑脊液漏,出血等。容易造成颅内感染形成脑脓肿脑膜炎、硬脑膜外脓肿等严重的并发症及偏瘫、失语、癫痫等后遗症。

重症开放性颅脑创伤,多伴有大出血、昏迷或处于休克状态。如不能及时有效地阻止出血纠正休克,则很快有生命危险。

开放性颅脑创伤的治疗,首先应尽量改善全身状态,争取及早清创及减压手术,同时积极进行抗感染、抗脑水肿、增强全身疗法,以防止严重的并发症及减少后遗症。当一般情况好转后,应尽早进行系统的功能锻炼及对偏瘫、失语的康复训练。

32 颅脑创伤的一般治疗 | 颅脑创伤的几种特殊情况 32
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