急诊医学/颅脑创伤的一般临床表现

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一、意识变化

意识是人对自身和外界事物的认识,与网状结构的生理功能有密切关系。颅脑创伤造成网状结构功能障碍时,将出现意识障碍。意识障碍的程度,常用来判断颅脑创伤轻重的标志。意识障碍的分类各家不完全一致,多认为由轻到重作如下描述:无欲状(apathy)、嗜睡(somnolence)、朦胧(confusion)、昏睡(sopor)、半昏迷(semicoma)、昏迷(coma)等。一般在临床上具有实际意义者只有朦胧、半昏迷和昏迷三个主要阶段。

昏迷表示对所有强烈的刺激均无反应,睫毛反射腹壁反射消失,瞳孔呈缩小或散大状态,对光反应消失。当瞳孔散大时,常表示为晚期症状

半昏迷表示对疼痛刺激四肢稍有活动,或出现逃避反射,通常瞳孔缩小,有极微弱的对光反应,腱反射存在。

意识朦胧表示对各种刺激均有反应,能回答问题,但有时不切题。

健忘(amnesia)是意识障碍的又一种表现。颅脑创伤后,对致伤前某些事物的遗忘称为逆行性健忘(retrograde amnesia),对伤后事物的遗忘则称为外伤后健忘症(post-traumaticamnesia)。这些健忘症状持续的时间越长,说明大脑损伤的范围越广泛,程度越严重。

二、瞳孔变化

颅脑创伤发生意识障碍时,观察瞳孔的形态、大小、反应有无伴随的神经症状,是了解和判断病情程度和变化和主要方法。正常人瞳孔呈圆形,双侧等大,直径在2.5~4.5mm之间,虽有个体差异,如女性、近视和成人稍大些。但无论双侧或单侧,瞳孔直径大于6.0mm或小于2.0mm者均为病态。如一侧瞳孔直径大于4.0mm,并有该侧对光反应障碍,而无眼部直接外伤者,则表示该侧动眼神经麻痹,可为颅内血肿诊断的有力参考。但应注意,伴有颈椎损伤时,应排除颈髓损伤刺激交感神经惹起的痉挛性瞳孔散大的可能,后者一般并不多见。

颅脑创伤伴有桥脑或脑底出血时,可出现副交感神经瞳孔收缩中枢的刺激,表现为瞳孔缩小,可至2.0mm以下,应加以注意。

三、呼吸变化

重症颅脑创伤出现轻微意识障碍时,其呼吸变化常表现为过度换气后出现暂短的无呼吸状态,深呼吸4-5次,暂停10余s,反覆如此。如有舌根下沉,颅底出血,呼吸道分泌物增多等引起呼吸道狭窄或梗阻,或合并肺部损伤时,呼吸多表现为喘鸣、呼吸频速等呼吸困难症状。高位脊髓损伤,可招致肋间肌、膈肌运动麻痹,则呼吸运动非常微弱。严重脑挫裂伤发生颅内血肿和出现脑水肿时,则颅内压明显增高,这时呼吸表现深而且慢,每分钟可只有10次左右。颅内压增高进一步发展,出现小脑幕疝时,则表现为过度呼吸与无呼吸规律地交替出现,即所谓潮式呼吸(Cheyne-Stoke’s respiration),这表示大脑半球深部损伤,有向脑干发展的趋势。如损伤已波及到脑干上部(中脑),则出现中枢性过深呼吸,每分钟可达40~70次的持续性呼吸。损伤涉及到延髓呼吸中枢时,则失去其规律性,成为呼吸失调,呼吸将很快停止,陷入死亡。

四、血压脉搏变化

颅脑创伤对血压及脉搏常有一短时间内变动,血压呈一过性升高,脉搏有时增加或减少。但很快血压便下降,当血压下降到可引起脑外脏器的贫血时,将会招致泌尿系、胃肠道的出血。但这时心跳常维持正常节律。如血压逐渐恢复正常,则表示病情已逐渐平稳或缓解。因血压下降致使脑供氧不足,发展为脑水肿、脑肿胀、颅内压增高时,又将反射地出现血压上升压差增加、脉搏数减少,即所谓压迫脉。出现压迫脉时病人的意识障碍也逐渐加深,并出现瞳孔大小不同,偏侧肢体运动障碍等,这时首先应考虑有颅内血肿的可能。

反之,如颅脑创伤后,即出现明显的血压下降,而且对症治疗无效,则首先注意有无内脏损伤,尤其实质性脏器的损伤或四肢、骨盆骨折大出血性休克,这时脉搏多频速。

五、体温变化

一般颅脑创伤体温多无大变化。如脑干、下丘脑等受到损伤时,尤其儿童患者,则由于体温调节功能失调,常立即出现持续性高热,可达40℃以上,同时伴有意识障碍,一般所谓的脑性高烧,预后多不佳。伤后稍经过一段时间后再出现体温升高时,应考虑为出血、脱水或组织挫伤等出现的吸收热。如伤后3~5天体温仍高,则要注意有无肺部合并症或其他感染等。

六、呕吐

以小儿颅脑创伤后1-2h之内,由于迷走神经刺激而出现呕吐者居多(胃内容物),常为一过性反应。如呕吐频繁,持续时间较长,并伴有头痛时,应考虑有蛛网膜下腔出血、颅内血肿或颅内压增高的可能。

七、癫痫发作

小儿颅脑损伤后,一般多在24h之内出现全身性抽搐,继之逐渐趋于稳定和缓解。如抽搐时间较长,意识障碍逐渐加深,则预后多不佳。外伤后出现局限性癫痫者,常标志脑局部损伤,一般少见。伤后数日始出现癫痫者,多考虑为颅内血肿、脓肿颅内感染等。

八、局灶症状

脑挫裂伤后,常出现肢体乏力单瘫偏瘫运动性失语等大脑半球局部功能障碍。如出现共济失调去大脑强直等症状,多说明损伤位于中脑或小脑。下丘脑损伤多表现为尿崩症,中枢性高烧,血压的异常变动等。视力障碍、视野缺损、听力障碍等常表示为脑神经的局部损伤。用这些局灶症状和一般症状相结合,来分析颅脑创伤的程度和范围,判断病情变化和预后是十分重要的。

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