急诊医学/颅脑创伤的一般治疗

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一般治疗也可称为全身治疗,其目的是要及时治疗由于外伤引起的全身脏器的功能障碍,防止由于全身因素引起脑障碍的加重。即早期将原发性损伤限制在最小范围内和积极防止发生继发性损伤。这对颅脑创伤的预后有密切关系。这种处理必须争分夺秒地进行。首先是维护呼吸循环系统的正常功能,如出现呼吸障碍,则动脉血氧分压(PaO2)下降,呈脑低氧,同时动脉二氧化碳分压(PaCO2)上升,促使脑血管扩张,脑血流量增加,造成颅内压力(ICP)上升。如合并其他脏器损伤出血休克时,则可造成体血压下降,引起脑灌流压下降,出现脑缺血缺氧,导致脑酸中毒,继而发生脑血管运动麻痹及脑毛细血管通透性增加,出现脑水肿肿胀,进一步促使颅内压增高加重,病情恶化。为了防子和打破这一恶性循环,所以在处理颅脑创伤的一开始,就必须充分重视,保持呼吸道的通畅和氧的正常交换,使PaO2在20.0kPa(150mmHg)以上,PaO2在3.33-4.0kPa(25-30mmHg)为宜。与此同时,又必须维持静脉补液输血的通路,以便补给水、电解质、营养以及药物治疗的需要。

一、循环障碍的处理

颅脑创伤和其他外伤一样,也可以出现外伤休克(原发性休克)。但一般症状较轻,暂时安静卧床即可恢复。如出现两次性休克(继发性休克)则应特别注意,要密切检查有无头部、胸腹部、四肢等大量出血引起的出血性休克,应迅速查明原因及时处理。对有休克表现的病人,首先保持安静卧床、不作更多的搬动和检查,积极给以输液、输血、给氧和适当地注射升压药。休克状态纠正后,对输液量和浓度应加注意,勿因输液不当造成严重的脑水肿。一般要求脑灌流压(体血压-ICP)保持在下限8.0kPa(60mmHg),上限14.7kPa(110mmHg)为宜。

二、呼吸障碍的处理

严重的颅脑创伤常出现呼吸功能障碍,一般多来自以下两个方面。①来自大脑脑干、高位脊髓等损伤出现的中枢神经和周围神经障碍。②来自呼吸道阻塞或其附属器官如胸壁、横膈膜、肋间肌和肺等损伤所致。对这些呼吸障碍的病人,除根据其具体原因作特殊处理外,一般应首先将病人置于昏迷体位:面部向下,半侧横卧,给氧及呼吸兴奋剂,吸引出呼吸道分泌物。对小儿或老年人,可作气管插管,对成人应作气管切开,以确保呼吸道通畅。

三、开放性损伤的处理

(一)仅有头皮损伤伤口周围一定范围内剃去毛发,用肥皂水、双氧水、清水等冲洗伤口,除去伤口内及其周边的一切异物,彻底止血,创缘清理后,在无菌情况下一期缝合,术后给以抗感染治疗。

(二)开放性损伤伴有单纯性颅骨骨折与一般头皮开放性损伤处理相同。

(三)开放性严重凹陷或粉碎骨折除进行上述清创处理外,应将粉碎的骨片摘除,然后一期缝合伤口,半年后再作颅骨成形。

(四)颅骨及脑组织复合伤对复杂型颅骨骨折伴有硬脑膜及脑组织损伤、异物或骨折片刺入脑内或脑组织脱出时,除彻底清创,清除骨折片、异物及坏死脑组织外,应争取硬脑膜一次缝合。如有缺损则用颞肌膜或大腿肌膜修补,伤口一期缝合,术后抗感染治疗。

四、保守疗法

(一)抗脑水肿疗法 当前最普遍应用的药物为20%甘露醇,在脑损伤的急性期常在以下情况使用:①血肿诊断已明确,在开颅手术前为减轻脑受压,可在手术开始同时使用;②当颅内血肿诊断尚未明确,有颅内压增高症状时,可在密切观察下使用。如有颅内血肿,可因脱水疗法,症状一时有所缓解,但很快血肿体积增大,症状迅速恶化,便应及时手术开颅,清除血肿。如为脑水肿,则症状可以逐渐缓解。故诊断不清而简单地为降低外伤后颅内压增高,而快速点滴某露醇(20%500ml在30min内滴完),急剧降低颅内压,不密切观察病人的病情变化是十分危险的。

(二)输液 颅脑创伤伴有意识障碍者必须输液,一般以5%葡萄糖盐水溶液500ml及10%葡萄糖液1000ml为一昼夜量,静脉点滴。输液量和速度应根据病人的具体情况而加减。输液48-72h后意识仍不恢复,不能进食,并证明无胃肠道出血时,可以应用胃管人工鼻饲。

(三)激素疗法 70年代初期比较普遍地提倡对颅脑创伤使用激素治疗。但经过多年实践证明,激素对颅脑创伤并无直接疗效,可能对血脑屏障防御和修复功能起到一定作用,间接对减轻脑水肿和后遗症等方面,可能有所帮助。所以当前对颅脑损伤使用激素治疗,已不如10年前那样要求强烈了,尤其在重症颅脑创伤病人,合并有胃肠道出血者,对激素的应用更应十分注意。

(四)巴比妥类药物的治疗一般多应用鲁米那。认为巴比妥类药物可抑制神经元代谢,减少氧消耗,消除外伤所造成脑神经细胞破坏生成的过氧化的游离基,后者可使脑血管痉挛,继发脑缺氧和加重脑组织损伤。剂量尚有争议,但一般均认为小剂量只有镇静镇痛麻醉作用,大剂量方有对颅脑损伤的治疗效果,故有人主张在严密监护下用量可达到30-100mg/kg体重。

(五)脑营养疗法 辅酶AATP能量合剂等,虽用于神经外科临床已多年,但在实践中尚未见到能促使意识恢复等明显有效的病例。近年来,协和医院曾辅以某些中药治疗,如牛黄麝香等制剂,对高烧昏迷病人的治疗似有一定帮助。

(六)抗感染疗法对于昏迷病人,为防止肺炎尿路感染,应及时给以抗感染治疗,尤其对开放性损伤或合并脑脊液漏等,为预防颅内或伤口感染应立即使用广谱抗生素治疗。

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